新刊 | “抗生素风暴”十四年
11月19日
封面故事
抗生素14年管理风暴，成功还是不成功？
今年11月12日-18日，是世界卫生组织确定的“世界提高抗生素认识周”。
”记者｜黄 祺
“没有全民健康，就没有全面小康。”这句话，最早是2014年12月习近平考察江苏镇江市世业镇卫生院时提出的。如果把这句话放在刚刚跨入千年大门的中国，我们的理解可以更加深刻。
2000年，中国GDP站上10万亿元台阶，排名世界第六；2001年，中国加入世界贸易组织；同一年，北京申奥成功；世界上规模最大的水电站工程——三峡工程正在如火如荼地推进……改革开放20多年，中国经济的高速增长，开始明显地改变中国人的生活。
不过，发生在2003年的一场传染病疫情，猛然打破了社会运行的节奏，也让中国在世界上的形象受损。
这场影响时间长达两年多的传染病疫情，直到2004年才彻底结束。
经济快速发展，卫生和健康事业更要跟上——经历了SARS疫情，政府开始着力弥补医疗卫生事业上的欠账和短板。疫情宣告结束的2004年，可以看做是中国医疗卫生事业的转折点，卫生和健康被放到政府民生工作中最重要的位置。
也是在2004年，中国抗生素合理使用的管理，站上了起跑线。这一年，卫生部联合三部委发布《抗菌药物临床应用指导原则》，从此，对抗菌药合理应用自上而下的重点管理，拉开了大幕。
“我们今天不行动，明天将无药可用。”这句口号，是对为什么要管好抗生素使用的高度概括。抗生素的不合理使用，会导致细菌耐药的增长，细菌耐药已成为全球性最紧迫的公共卫生问题之一。有预测认为，如果细菌耐药不能得到很好的控制，到2050年，全球将会有1000万人死于超级耐药细菌感染。
中国有3万家医院，300多万执业医师和900万卫生技术人员，要管理好抗生素的使用，无疑是一项史无前例、极其浩大的工程，没有任何可供参照的模式和范本。
至今14年，中国规范抗生素合理使用管理，走过了从行政力量强制推动、指标管理，向专业化、精细化管理的独特历程。抗生素合理使用管理的“中国道路”，是中国国情下的一次成功探索。
说它“成功”，有各种数据作为印证：
2011年以来，抗菌药物占药品总收入的比例总体呈下降趋势，从2011年的15.1%下降到2016年的11.2%；住院患者抗菌药物使用率从2011年的59.4%下降到2016年的37.5%，住院患者抗菌药物使用强度从2011年的70.4DDD下降到2016年的50DDD。
仅仅从医生行为和患者观念上，也已经能够看到明显的改变：过去医生开抗生素“凭经验”“很随意”的现象，现在基本已经消除；而于患者，“没有必要不输液”“抗生素必须到医院由医生开处方”等等观念，已经成为公众常识。
抗生素的管理，不仅关乎全民的健康，如今也是大国责任的一部分。2016年二十国集团(G20)领导人杭州峰会通过了《二十国集团领导人杭州峰会公报》，公报最后一部分专门列举了影响世界经济的深远因素，包括英国脱欧、气候变化、难民、恐怖主义、抗生素耐药性等5项。可见，抗生素耐药性的话题已经成为与气候变化和恐怖主义同样重要的世界性问题。
无论从使用量还是科学性角度评估，中国抗生素合理使用的水平已经较十多年前大大提高。这十四年中，究竟发生了什么？《新民周刊》本组报道对抗生素管理相关的政府部门、专业领域权威以及一线医务工作者进行了大量采访，回顾抗生素合理使用管理的“中国道路”，是如何走到今天的。
抗生素曾经“万能”，随意使用泛滥
如果放在人类与疾病斗争的漫漫历史长河中看，抗生素的出现，仿若“天使降临”。
1940年代，第一种抗生素青霉素诞生并开始应用。有了青霉素等抗生素，严重外伤和肺结核病人居然不会死亡了。有研究认为，仅仅因为抗生素的发明，人类寿命增长了10岁。
抗生素出现后，细菌、真菌感染成了一种容易对付的疾病。此后，抗生素家族日益庞大，目前已经是所有药品中品种最多的一类药物。抗生素方便而有效，由此，成了医生最爱的“利器”。
中国的八零后、九零后，小时候生病应该没少输液，这正是中国抗生素使用最为“随意”的阶段——医生凭经验用药，而“经验”往往指向抗生素；同时患者也希望疾病好得越快越好，大家以为抗生素一剂“猛药”下去，有百益而无一害。
从感冒发烧的门诊治疗，到住院病人，抗生素曾在医院中“流行”。
上海一家三甲医院甲状腺科医生告诉《新民周刊》，除了常常被媒体报道的门诊用药随意，在病房里，抗生素的随意使用在十多年前也非常严重。外科医生们都知道一个词叫“手术预防用药”，意思是在手术之前，为了避免术后感染，医生让病人提前使用抗生素。“那时候，如果手术病人年龄大一点，比如超过60岁，或者是有免疫力低下的情况，我们就会给他预防用药，不用一点，心里觉得不踏实。” 至于用药的品种和用量，这位医生说：“品种繁多，剂量都是比较大的，头孢类抗生素，甚至会用到三代头孢，具体怎么用，可能就看平时抗生素使用的习惯了。”
临床一线的感染专业专家们，目睹着每天都在发生的抗生素“随意使用”，深感焦虑。
2003年的一次学术会议上，钟南山院士在接受媒体采访时，呼吁重视抗生素“乱用”的情况。他描述当时的情况说：在泌尿系统感染治疗中，目前世界上只有中国的病人因用喹诺酮类包括如环丙沙星、左氧氟沙星等而出现高度耐药情况，主要就是因为药品用量太大所致。
我国呼吸内科权威专家刘又宁教授告诉《新民周刊》，当时抗生素使用混乱的情况，主要体现在两个方面。
一个是药店可以随便卖抗生素，很多病人不到医院诊断，自己感冒发烧就自己买药吃了。另一边是医院里用药的不规范。“当时，部分医生把抗菌药等同于退烧药，个别的还当止痛药用。”刘又宁教授举例说，支气管哮喘这种疾病，只有极少数是细菌引起、与感染有关，但很多医生就给患者开抗生素。手术预防用药也是如此，一些无菌手术完全不需要预防性地使用抗生素，但医生还是用了。“有的病人下午出院，上午还在吊抗生素，有依据吗？其实是没有的。”
身处华东地区的东南大学重症医学研究所所长、中大医院重症医学科邱海波教授，在十多年前看到的是同样的景象。邱海波教授告诉《新民周刊》，当时医院里抗生素的使用率可以高达80%-90%。也就是说，绝大多数病人都使用了抗生素治疗。
中国抗生素使用的情况也引起了世界卫生组织的注意，当时的一项调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58％，远远高于30％的国际水平。当时还有一种说法是：中国以占世界20%的人口，使用了占世界50%的抗生素，其中一半人用，一半用于农牧业。
抗生素的不合理使用，除了给患者带来不必要的经济负担、造成社会资源的浪费以外，最直接的危害是产生细菌耐药。
抗生素是“天使”，但抗生素如果使用不当，也可能变成养育“魔鬼”的温床，“魔鬼”指的就是耐药菌。
去年，媒体报道了一对美国夫妇到埃及旅游时，丈夫感染超级细菌而险些丧命的新闻。超级细菌并不是指某一种细菌，而是具有高度耐药性的细菌的统称。医院里常用的抗菌药物有150多种，如果一种细菌对几乎所有的抗菌药物都耐药，那么就会被叫做超级耐药菌，也就是超级细菌。当然，超级细菌感染出现的情况并不多，但不同程度耐药的病人，现在却越来越多见。
上海华山医院抗生素研究所所长王明贵教授，日常主要的工作之一，就是接受各家医院的会诊请求，去帮助临床医生解决复杂的耐药菌感染问题。这些疑难病人感染的细菌，对强力的抗生素都已经产生耐药，棘手的感染如果不能尽快找到解决的办法，病人就有生命危险。
耐药菌出现为什么越来越多？因为细菌们“见过了大世面”。
王明贵教授解释说，细菌是一个非常神奇的微生物，如果你杀不死它，那么它就可能变得更加强大。如果抗生素使用不当，每一次抗生素对细菌的攻击，细菌就练就一种防御的本领，当细菌集齐十八般武艺，它就变成了耐药菌。
因此，抗生素的不合理使用，最终的结果是缩减抗生素使用的寿命，导致无药可用。
没有人想要回到青霉素出现之前的黑暗时代，而开发一种抗生素的周期可能是几十年，事实上从上世纪八十年代以后，科学家就再也没有找到新的作用机制的抗生素。因此，我们只能寄望现有的抗生素，药物的寿命越长越好。
三年整治，刹住“随意”用药的火车
2004年，刚刚从SARS疫情中走出来的中国卫生系统，以壮士断腕的决心启动了抗生素不合理使用乱象的整治行动。
中国有13亿人口，要刹住抗生素“随意”使用这辆奔驰着的列车，难度可想而知。但是，这辆列车必须慢下来。
“第一声枪响”就是2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》。同一年，列入处方药名录的抗生素零售，也被严格管理——国家食品药品监督管理局规定，从2004年7月1日起，未列入非处方药品名录的各种抗菌药物（包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核类、抗真菌类药物），在全国范围内所有零售药店必须凭职业医师处方才能销售。
普通公众对抗生素的重新认识，基本上就是从药店不卖处方抗生素药品开始的。
而在专业领域，全国很多医院，开始接受一个新的任务——将医院抗生素使用的数据以及细菌耐药的数据，上报给卫生主管部门。这两个数据，分别上传到两个监测网络：全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网。
国家卫健委医院管理研究所药事管理研究部，是全国抗菌药物临床应用监测网的管理单位，研究部主任颜青介绍说，监测网于2004年试运行，一开始只有30多家医院参与。到了2006年，监测网正式运行，收集全国200多家医院的抗菌药临床应用数据，2010年后，纳入监测网的医疗机构已经达到3000多家，如今网络已经覆盖包括新疆、西藏在内的中国内地所有省区市。
国家卫健委合理用药专家委员会办公室副主任、全国细菌耐药监测网负责人刘晓琳介绍，全国细菌耐药监测网是2005年正式开始运行的，发展至今已有了1400多家医院。监测网点医院的耐药菌相关信息必须按时上传到监测数据中心，而这些数据经过汇总、分析后，为政策制定、针对性的干预提供了第一手的信息。
“监测网的数据有几个作用。首先是便于卫健委掌握全国的细菌耐药总体情况；其次，各个分中心通过监测网发现问题后，可以及时地对医院进行预警、提供必要的技术支持；另外，医院自己从数据中也能发现问题，及时地去处理，避免更大的损失。”全国细菌耐药监测网南中国分中心负责人卓超介绍。
监测网如覆盖全国的“哨兵”，将医院中抗生素使用的情况、耐药菌出现的情况及时地反映出来，为主管部门出台抗菌药不合理使用的整治措施，提供了依据。
政府文件出台、监测网的建立，让主管部门在制定抗生素使用整治措施时，既有“理”也有“据”。监测网得到的数据，印证了大家从日常中留下的印象：中国抗生素不合理使用的情况，已经到了非常严重的程度。媒体在报道时用到了“抗生素滥用”这样的标题，虽然这样的说法不是非常科学和准确，但却基本上概括了当时抗生素随意使用的总体情况。
面对乱象，2011年，中国政府拿出了力度更大的整治措施。2011年4月国家卫生计生委宣布开展为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动。
接下来的三年，一系列非常有针对性的政策文件出台，每一个对于抗生素的乱用，几乎都是“休克疗法”，目的就是刹住这辆滚滚向前、充满危险的列车。
2012年8月，被称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施。办法明确将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。其中明确规定了不同等级医生的开药权限。严重违规使用抗菌药物的医生将被警告、限制处方权、吊销执业证书。
管理部门对医疗机构下硬性指标，抗生素的使用量、使用种类必须达到某些要求，如不能达标，则层层追责。
抗生素使用的三年专项整治，力度之大、执行之严、影响之深远，无疑是史无前例的。
在三年整治期间，主管部门要求医院必须成立抗菌药物管理小组，由院长担当第一负责人。卫生主管部门对医疗机构进行地毯式检查，抗生素管理达标与医院等级评审等事关医院命脉的评价挂钩在一起，一票否决。
如今回望这段历史，国家卫生健康委员会医政医管局医疗与护理处李大川处长在接受《新民周刊》采访时说，采取行政途径的整改方式，是当时抗生素随意使用乱局中，管理部门不得不采用的方式，最终的结果说明，行政力量的强势干预，让抗生素乱象，在不长的时间里发生了巨大的改变。
作为行业专家，王明贵教授对三年整治的评价，与李大川相似。他说，行政化的集中整治，是适合当时中国国情和抗生素使用情况的办法，这种方式见效快、成果明显。尽管整治中局部上有“一刀切”的现象，但相对于减少抗生素不合理使用的危害来说，成绩还是更大的。
一线的医生，最能切身体会三年整治带来的变化。
前文所述的上海某三甲医院甲状腺科医生告诉记者，国家卫计委2009年发布通知，明确要求“Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间”。“Ⅰ类切口”指的是无菌切口，比如甲状腺手术，乳腺手术，疝修补手术切口。
“三年整治开始后，医院医务处对预防性抗生素严格控制，要求Ⅰ类切口手术抗生素使用90%以上达标。这个时候，我们的甲状腺手术基本上就不用抗生素了。”如果抗生素规范使用不达标，科室和医生都会受到相应的惩罚。“不达标就会被扣分，扣分意味着扣科室的钱，医生当然也要受影响。”
通过三年集中整治后，我国抗生素使用量大幅度下降。2016年的监测数据显示，全国住院患者抗菌药物使用率为37.5%，较2011年降低21.9%；门诊处方抗菌药物使用率为8.7%，较2011年降低8.5%。
抗生素补课，从公众到医生
从2004年政府将抗生素合理使用管理提上最重要的议程，直到今天，除了像三年专项整治这样特殊的集中整治方式外，各级卫生主管部门做得更多的，还是主导抗生素的规范化管理和对医生、公众的教育。
上海市卫计委药政处处长吴文辉告诉《新民周刊》，上海市卫生行政主管部门多年来联合市医学会、药学会、医院协会等有关学（协)会，以及各级医疗机构发起了很多的公众科普教育活动，通过不断向公众传播抗生素相关知识，逐渐改变大众对抗生素的认识误区。上海市卫计委药政处牵头开展的一项合理用药进社区大型健康讲座活动，就经常包含抗生素知识内容，如今已经举办了100多场，专业医师和药师深入社区，为普通公众介绍抗生素安全合理使用知识和相关注意事项。
聚沙成塔，十多年过去，中国公众对抗生素的认识，已经大为改变，慎用抗生素的想法，成为大多数人的生活常识，当患者主观上对抗生素的使用更加谨慎，医生才有可能更好地按照科学、合理的原则开药。
不过，作为一种主要由医生决定使用的药物，对医生的教育更为重要。2011年的一次采访中，钟南山院士分析了抗生素随意使用医生这一方的原因：“一是医生的理念、医生的医疗学术水平；第二，医生为了保护自己而滥用抗生素。也就是说‘我都用了，到时候不行，我能做的都做了’；第三，我不回避这个原因，用药多了收入多。”
在使用抗生素上，医生也要补课吗？答案是肯定的。抗生素种类繁多，涉及的知识面非常广，要使用好抗生素，需要既“懂药”，还要“懂菌” “懂病”。而传统的医学教育中，“药”“菌”“病”分属不同的专业，医务人员几乎没有机会综合性、系统性地学习抗生素使用的相关知识。这也是过去医生们“凭经验”开抗生素的背景之一。
针对这个短板，十多年间，各级各类对医务人员的培训，持续不断地开展起来。最近几年，由卫生主管部门、专家发起的“培立方”培训项目，可谓业内“最红”的培训课程，培训班的名额，甚至要靠“抢”。“培立方”项目由几个针对医务专业人员的培训项目组成，为抗生素管理、遏制细菌耐药相关的不同领域专业人员，提供针对性和系统性的培训。
学员们的积极性，来自管理部门对医疗机构抗生素合理使用水平提高的要求，也来自医务人员在一线工作时切身的需要。
国家卫健委医院管理研究所所长助理马丽平介绍，“培立方”项目是国内第一个围绕抗生素合理使用开展的，成体系、大规模的专业人员培训项目，由于项目的专业化程度高，考核严格，实用性强，从2014年开始，逐渐在业内形成了很大的影响力。同时，这些培训项目也成为落实卫生部相关通知中，提升医务人员专业能力要求的渠道。
专业化精细化，抗生素管理新历程
2011年开始的抗生素三年专项整治，是中国抗生素合理使用的转折点，如果说三年专项整治管住了抗生素的乱用，那么如今中国卫生系统面临的新问题是：如何科学、合理地用好抗生素。
2015年，又是一个转折点，抗生素管理从行政推动转向依靠专家力量，进行专业化精细管理的新阶段。
国家卫生健康委员会医政医管局医疗与护理处李大川处长说：“抗生素的使用毕竟是一个专业行为，不是行政行为，在行政干预达到一定效果后，就要转入专业化管理的阶段。首先，要建立起科学管理抗生素的制度和规范。”
2012年4月卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》，为抗生素管理提供了法律依据。在有法可依的前提下，到了2015年左右，抗生素的合理使用已经在专业领域和公众中达成共识，由此，专业管理顺理成章地推进起来。
事实上，抗生素如何管，国家监管单位也需要“补课”。
近年来，抗菌药物管理“AMS策略”被引入中国。这一策略的定义是，采取最佳的抗菌治疗药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果，并最大限度减少患者的药物毒性和降低耐药的产生。
“AMS策略”首先要求医疗机构建立一支由感染、药学、临床微生物、医务、院感、信息等多学科专家组成的AMS工作组，以多学科合作管理的模式，来管好抗生素的使用。
2017年1月，国家卫生计生委组建了国家层面的抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会，由钟南山、赵玉沛两位院士担任主任委员。专家委员会囊括了国内抗生素使用相关专业的最权威专家，他们职责包括提出政策建议；对我国抗菌药物临床应用、细菌耐药形势、感染性疾病谱以及细菌耐药经济负担进行研究等等。
在各个省市，专家委员会也相继成立。
王明贵教授说，中国抗生素的管理，正经历从行政手段推动向专业化管理的过渡，未来几年，继续推动抗生素管理的专业化、主动和常态化，将是抗生素管理事业的目标。
2016年8月，国家卫生计生委等14部门联合制定的《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》正式发布，这个计划被解读为中国政府在继续管理抗生素、遏制细菌耐药上工作的决心。计划中的工作目标非常具体而明确，包括了对全国医务人员、养殖一线兽医和养殖业从业人员完成抗菌药物合理应用培训；全国二级以上医院基本建立抗菌药物临床应用管理机制等等。而这些目标与抗生素的专业化管理相辅相成。
李大川处长介绍，虽然中国抗生素合理使用的整治走过十多年，已经取得了显著的效果，但距离目标还是有很大的距离。接下来，抗生素管理将抓住重点品种和重点人群进行管理。重点品种，指的是使用量上升比较明显、同时耐药率增加的抗生素药物。而重点人群，指的是儿童、老人和孕产妇。
从目前的情况看，一些耐药菌的频繁出现，仍然是中国卫生健康事业面临的风险。2015年全国细菌耐药监测报告显示，全国范围内，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率分别达到了1.9%、7.6%、22.4%和59.0%。而碳青霉烯类药物被业界认为是当前治疗这些革兰阴性杆菌感染最好的抗菌药。任重而道远，是对中国抗生素合理使用和控制细菌耐药工作最真实的描述。
抗生素管理十四年的“中国道路”，事实上也是中国医疗事业管理从粗放到专业化、精细化转变的缩影。中国13亿人口、幅员辽阔的国土、东西部和城乡的差异，使得任何的整治、改革和创新，都必须克服巨大的困难和障碍。但是，以人民健康为目标，政府主管部门和专业界依然在努力推动这项浩大的工程，并取得了令世界瞩目的成绩。
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