良医 | 全国仅36家医院可以做的手术——肺移植为什么那么难？
文 | 舍 文
肾移植、肝移植、心脏移植、骨髓移植……你一定听说过很多器官移植手术的名称，但是，肺移植，你也许还很陌生。
陌生是正常的。
2017年，我国实施器官移植手术超过1.6万例，但肺移植手术，只有200多例。2017年国家卫健委公布了173家具有器官移植手术资质的医院名单，其中有90家医院获得了肝脏移植的手术资质。再反观有资质开展肺移植手术的医院，全国只有36家，而且2017年只有14家医院上报了1例以上的手术信息，也就是说，其中有一半以上有资质开展肺移植手术的医院，并没有开展肺移植手术。
▲上海市胸科医院肺移植亚专科团队手术中
我们普通人看起来，肺移植和肾移植、肝移植应该差别不大，这些器官都是体积相对较大的人体器官，为什么肺移植手术那么少？具有肺移植资质的医院也那么少呢？
“肺移植可以说是所有器官移植中最难、风险最大的一种。肺时刻都在与外界交换气体，手术本身的难度和手术后的感染控制、术后慢性排异反应等等问题，肺移植相比其他器官移植都更加严重。”上海市胸科医院胸外科杨骏医生解释说。
肺移植很难，风险也高，但为什么还是有肺移植这个手术存在呢？
网络上，流传着一段美国女子肺移植手术后的视频。视频中，女病人用移植的新肺呼吸第一口空气时，脸上是一种震惊的表情。这是重获新生的一刻，也是肺移植的价值所在——肺移植是很多终末期良性肺病唯一的治疗方式。
1963年，美国完成首例人类肺移植手术，55年过去，肺移植手术已经成熟。肺移植适用于慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、肺囊性纤维化、ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏，特发性肺动脉高压等疾病，结节病、肺淋巴管平滑肌瘤病等疾病的治疗。
上海市胸科医院是上海开展肺移植手术最早的医院之一，由于肺和心脏两个专业都有很强的优势，使得这家医院具备了开展复杂肺移植手术的能力。
2002年，第一位在上海市胸科医院接受肺移植的患者，是个只有十六岁的小姑娘。她得的病叫做肺淋巴管平滑肌瘤，这种疾病多出现在育龄女性中间。肺淋巴管平滑肌瘤至今没有特效的治疗方法，只能对症控制病情，病人最终会出现呼吸衰竭。这位女孩的病情非常危重，唯一的生机，就是做肺移植。
从2002年到现在，上海市胸科医院已经完成60多例肺移植手术，首次肺移植患者的存活时间最长的达到6年。肺移植患者中年纪最大的71岁，年纪最小的只有18岁。其中80%为难度更大的双肺移植手术。 “双肺移植很多需要在体外膜肺氧和系统ECMO的辅助下完成，ECMO代表了一家医院重症急救的综合能力，胸科医院是国内最早拥有ECMO的医院之一，这是我们医院可以做双肺移植的优势。”杨骏说。
今年12月，杨骏医生主刀刚刚完成一例双肺移植手术，一台手术的时间一般要七八个小时。心肺相连，很多病人肺衰竭的同时心脏功能也非常不好，在这样复杂的病情下，手术难度很大。这也是肺移植手术开展比较少的一个原因。
▲杨骏医生主刀手术
手术过程还只是第一关，移植成功后，患者还要渡过更加危险的术后感染关，因为肺时刻与外界进行气体交换，感染风险非常高。
度过了术后感染，肺移植患者还要面对慢性排异反应。杨骏医生介绍，手术5年后，几乎所有的肺移植病人都会出现不同程度的慢性排异反应。肺移植的慢性排异反应，是肺移植领域的国际难题。
一部分病人排异症状较轻，但症状比较重的病人，则只能通过再移植来获得生存机会。
2014年，上海市胸科医院开展了第一例肺再移植手术。2016年5月，上海市胸科医院又开展了一次肺再移植手术，患者是38岁的小刚（化名）。小刚5年前由于特发性肺纤维化造成呼吸功能衰竭，在上海市胸科医院接受了首次双肺移植术，手术后生活质量大为改善。小刚结了婚还有了可爱的小宝宝。
但5年后，小刚出现呼吸困难、昏迷的症状。“术后5年移植肺的功能不可避免地逐渐退化，小刚再次来到医院寻求治疗。胸外科主任赵珩领衔的肺移植团队，成功为小刚施行了再次肺移植手术，给了他又一次重生的机会。”杨骏介绍。
患者在首次移植术后，肺部环境紊乱程度严重，凝血机制、抗排异功能等都大不如前，手术难度与风险比首次肺移植高出很多。国际上再次肺移植患者占所有肺移植患者比例仅为5%，国内再次肺移植的病例也极少见。
手术小组由赵珩主任、胸外科副主任医师杨骏、杨运海和主治医师仲晨曦组成，胸外科、麻醉科、手术室、外科重症监护室等专业的最强专家阵容为手术提供保障。
医生打开小刚胸腔，发现全胸膜腔粘连严重，肺组织已经实变如同一块石头，紧紧黏在胸壁表面，肺门纤维化、钙化严重，肺门支气管、血管几乎都难以触及，医生们简直无法入刀，仅仅将原来的肺组织按照解剖要求完整切除，就是一个大难题。
经过3个多小时耐心细致的解剖剥离，右肺被完整地切除，健康的肺叶植入患者胸腔。术后第一天，小刚的呼吸指标良好，第二天他已不需要气管插管便可正常呼吸了。
杨骏医生介绍，上海市胸科医院至今已经完成了4例肺再移植手术，生存时间最长的患者已经生存了11年，今年70多岁。这位老人第一次肺移植手术后，生活几乎回归正常，2014年接受了肺再移植手术，至今又过去了近5年时间。
中国肺移植的开展量，与美国还有不小的差距。杨骏医生2007年赴美进修时，美国一个医疗机构一年的肺移植手术量就有五六十台，而当时中国全国一年的肺移植手术量，也不到这个数。2010年后，中国肺移植手术量逐渐提高，但目前每年也只有200多台。
与肾移植、肝移植缺少器官供体的情况不同的是，肺移植器官来源并不是非常紧张，瓶颈还在于这种手术太难，风险较大。杨骏医生说，今年开始肺供体通过全国网络调配，这让肺移植手术器官来源更加高效。但至今，捐赠的肺器官得到利用的，仅占4%。
有业内医生笑言，干肺移植工作“吃力不讨好”。但为了病人生存下来的机会，在最难器官移植手术的手术台边，还是有这么一群医生，坚守着。
Q：什么情况下可以选择肺移植？
A：终末性的良性肺疾病，导致肺功能严重受损，内科药物和一般外科手术治疗无效，日常活动严重受限，预期寿命只有1-2年，没有其他重要脏器功能衰竭。
Q：有哪些疾病需要进行肺移植？
A：1. 严重的肺气肿；2. 弥漫性支气管扩张； 3. 严重肺纤维化、肺间质病变；4. 各种职业性肺病（矽肺等）；5. 原发性或继发性的肺动脉高压；6. 结节病；7. 系统性自身免疫性疾病（硬皮病等）引起肺部损害。
Q：肺癌患者可以做肺移植吗？
A：一般情况下的肺癌患者不建议做肺移植治疗。只有在一些特殊情况下可以考虑肺移植，例如：患有肺泡细胞癌，并且已经弥漫性肺内播撒，内科治疗无效的病人。
Q：肺移植的效果如何？
A：目前为止，全世界已完成2万余例肺移植手术，因此这是非常成熟的治疗手段。可以延长病人的生命，而且极大地改善了病人的生活质量。总的手术成功率可达到90%以上，3年和5年生存率可达到70%和60%以上，多数病人术后可恢复正常工作。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。移植后的并发症包括感染、排异等已经有了很好的有效的药物预防和治疗。
Q：肺移植的风险如何？
A： 主要是手术中缺氧的风险和肺高压心衰的风险，所以麻醉风险会很高，有时肺功能非常差，手术中无法维持的需要提前安置体外氧合器ECMO。
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