“全村脑中风”，谁在骗保？中纪委连发追问！

20日，中央纪委国家监委网站发文

对山东单县“全村脑中风”事件

连发追问

全文如下：

多名村民被患“脑中风”？去世后还有医保报销记录？据媒体报道，在山东省单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近5年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。关乎群众“救命钱”，事件引发社会广泛关注。

事件中的诸多细节让人感到匪夷所思。刚刚5岁的孩子竟然就有脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保报销；有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录；有的村民医保账户还在，钱却不翼而飞……据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民至少有37000多条医保结算记录存在问题。而且不仅崔口村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。医保记录凭空捏造、医保账户遭到盗用，涉及范围如此之广、异常时间长达5年……医保基金是百姓的救命钱，一分一厘都要用在刀刃上，不能成为诈骗者眼中的“唐僧肉”。

有问题查清问题，有质疑回应质疑。有村民表示，“几乎每家每户都有，我们这个村都应该改名叫‘脑中风村’了。”调侃和戏谑背后，是萦绕于心的担忧和疑虑。他们担心的是，脑中风的医保结算记录，会影响正常的升学就业、参军、投保、保险赔付等；他们关注的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了哪里。要打消群众疑虑，就必须对暴露出的问题一查到底、严肃处理。目前，山东省医保局成立专项督导组，国家医保局将联合山东省、市医保局联合开展核查工作。如此大规模的异常医保记录究竟因何？是否涉及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为？谁该为此负责？有没有党员干部、公职人员违规违纪、失职失责问题？不仅当地村民需要了解事情的原委，公众也迫切需要一个负责任的回答。

无论事件的真相如何，当地医保基金监管存在漏洞、监管责任尚未压实应是事实。众所周知，医保结算要使用本人医保卡，2000多名村民在不知情的情况下却能产生脑中风医保记录，令人怀疑当地医保基金监管情况。此外，一个村2000多名村民都有脑中风的医保结算记录，这本就有违常理，相关监管部门为何没能通过日常监管、数据监控、突击检查等方式发现异常信息，直到村民计划购买商业健康保险被拒才揭开问题的“盖子”？

一起热点事件的意义并不局限于个案本身，村民被患“脑中风”从一个侧面警示监管部门要举一反三，把医保基金管理的制度篱笆扎得更紧更密。从安徽太和骗保事件，到前不久公安部公布的四川某民营医院院长带头骗保案，近年来，欺诈骗保事件时有发生，折射出医保基金监管形势严峻，警示我们要加大监管力度、探索监管有效方式。纪检监察机关既要持续整治医保领域腐败和作风问题，严肃查处党员干部、公职人员参与欺诈骗保案件，还要立足监督的再监督，通过强化监督检查、制发监察建议等方式，推动相关单位补齐制度短板、堵塞监管漏洞。

调查结果

虚报诊疗记录骗取门诊统筹金

村医涉嫌诈骗被刑拘

10月20日

山东单县联合调查组发布通报

10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办媒体曝光的有关问题，并要求以案为鉴、举一反三，严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为，切实维护人民群众利益和医保基金安全。
经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。
据联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元；最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。
10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。有关审查调查工作正在有序开展。

事件回顾

山东单县全村2000多人“脑中风”？

有人去世后仍有医保结算记录

据央广新闻报道，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。

崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题，希望上级部门重视并彻查真相。

记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。究竟是谁在骗取医保资金？

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。他告诉记者：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参与了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告示，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

崔口村村民陈士勇曾购买商业健康保险，但因脑中风的医保结算记录被保险公司拒赔。

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。

陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。

此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人。村民张东彪说：“我们一家12个人，8个人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都给我有处方，名义就是脑中风。”

拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。看记录上说，是2016年开始就给报的脑中风。你看，这个小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺写的脑中风，才5岁的孩子。”

更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

崔口村村民孙富梅2021年3月去世，但4月至6月仍有医保消费记录。

陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药。

采访中，多位村民担心，脑中风的医保结算记录，会影响村民正常的升学就业、参军、保险赔付等。而村民们更关心的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了何方？

事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不止这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。

村民陈士勇说，事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。陈士勇告诉记者：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理。卫生室说，这些处方是从她门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，她现在不清楚。”

崔口村卫生室法定代表人刘夫华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊。刘夫华告诉记者，令他也不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的。”

单县基层医疗卫生机构管理信息系统页面，只要输入村民姓名和身份证号，村医就可以开处方药物。

刘夫华声称要把县里有关部门告上法庭。他给记者出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条。

采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向记者证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常。李鹏说：“我们从机子上（系统中）调（数据）了，梳理出37000多条，涉及村民2000多名。”

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边。我们只审乡镇卫生院。”

单县卫生健康局主任科员郑效坤告诉记者，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施。他说：“看是不是涉嫌套医保。如果人家根本没去（卫生室）就这样，那这是个人行为，还是其他人的行为？公安部门正在落实这个问题。”

针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析说，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的，调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？他说：“对于一些重大疾病，村医就没有处方权，他只能是（负责）一些常见病或者慢性病。关键要调查的是，在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的。这里面核心的还是信息化监管以后，有没有预警分析的问题。”

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来源 | 中央纪委国家监委网站、单县发布、央广网、新华社

编辑 | 朱丹

校对 | 刘珺