颜红兵教授：2017年欧洲STEMI指南改变之我见
2017年8月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版《ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）管理指南》，与2012版指南相比，新指南的诊疗建议发生多处变化。在第28届长城国际心脏病学会议上，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院颜红兵教授接受了医脉通采访，就新指南中的改变进行了解读。
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颜红兵教授：今年ESC共发布了四份指南，其中既有新指南，也有指南更新，比如《ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》，就是对五年前的指南进行了更新。指南之所以要定期更新，是因为循证医学发展迅速，人们对问题的认知更加深化，需要对原有的知识进行修正。因此，为了指导临床实践，要对指南进行更新。
本次《ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》更新，是在大环境下实现的，比如门球时间的概念发生了改变，之前叫做门球时间，如今叫首次医疗接触（FMC）到血管开通的时间；再比如说多支病变的处理策略，血栓抽吸导管的应用，抗栓药物（如比伐卢定）的应用等，都有了新的循证医学证据，这些都为本次指南的全面更新奠定了基础。
刚刚提到的FMC时间，实际上早在几年前就提出来了。我们知道，急性心肌梗死治疗最重要的目标就是缩短再灌注治疗时间，也就是病人从发病到接受治疗的时间。另一个目标是提高再灌注比例，之前的门球时间只顾及到了病人到医院后的时间，如果时间点前移，兼顾到病人发病到医疗接触的时间，再到球囊的时间，这样将时间大幅缩短，对于心肌梗死救治更有意义。
目前的急性心肌梗死医疗救援已经很及时，但仍有提高空间。如今面临的主要问题在于，尽管医疗器械、药物以及治疗策略有了很大改变，但是病人的30天到1年死亡率仍有6%～10%，10年心衰发生率更高。因此，只有缩短病人发病到就诊的时间，而不是只缩短首次医疗接触到就诊的时间，才能挽救更多的心肌，降低病人的死亡率和心衰发生率。
本次FMC的提出，只能说向这个方面进了一大步。更重要的问题在于，病人发病到医疗接触这段时间，是完全建立在病人的认知上，如果能将这段时间缩短，从病人发病到再灌注时间控制在60分钟内的话，心衰发生率及死亡率必会显著降低。这次改变虽然不能算作尽善尽美，但确实是很大的进步，而且有非常重要的现实意义，当然也会有深远的历史意义
颜红兵教授：血栓抽吸的推荐等级主要是基于欧洲的三个研究（TAPAS、TASTE、TOTAL），我们称之为3T研究，这些研究提示常规的血栓抽吸可能不获益。我个人认为，应该认识到欧洲人群与中国人群之间的差异，欧洲人群通常在发生心肌梗死3小时内就接受了治疗，这时新鲜的血栓会更多一些，血栓抽吸的效果就不太好。而在中国，病人通常是在发病后6个小时、甚至更长时间才接受治疗，其血栓性质可能会有所不同。因此，我同意反对进行常规血栓抽吸，但需要明确“常规”的概念。对于血栓负荷重、就诊比较急的病人，血栓抽吸仍然是一个工具。
刚才提到的非罪犯血管处理问题，也就是指急性心肌梗死合并多支血管病变病人的处理问题，首先要明确为何要处理。有研究显示，合并多支血管病变的心肌梗死病人约占全部心肌梗死病人的60.9%，也就是说大部分心肌梗死病人都合并有多支血管病变；与未合并多支血管病变病人相比，合并多支血管病变病人的30天死亡率和心血管事件发生率至少增加50%。这就是为何要对非罪犯血管要进行干预，也是基于过去几年研究得出的结论。目前的共识是，对于心源性休克和血流动力学不稳定的病人，除了处理罪犯血管以外，还要处理非罪犯血管；对于病情稳定的病人，要根据非罪犯血管的病变程度，考虑是否处理。
我个人认为，对于心源性休克和血流动力学不稳定的病人，同时处理非罪犯血管是必要的。对于病情稳定的病人，要注意三点：第一，病人抗栓治疗是否足够，是否有有力的保证；第二，病人的血管解剖是否复杂；第三，自己是否有能力来处理。如果病人的病变不复杂，处理起来就相对简单，在有抗栓治疗作为保证的前提下，可以考虑处理。
因此，不能笼统地说“常规如何”，这是我对这两个问题的观点。
颜红兵教授：对于急性心肌梗死的治疗，就目前来讲已经做到了极致，但是也会出现漏诊或者延误诊断的情况。比如，冠脉造影正常，过去一般认为只是见于冠状动脉痉挛的病人，其实不然，例如应激性心肌病和冠状动脉夹层的病人，都需要积极处理，否则，同样会增加死亡率。新近发表的一篇文章中可以看到，主动脉-冠状动脉夹层导致心肌梗死的病人和稳定性冠心病导致冠状动脉夹层的病人，两者的心血管事件发生率截然不同，30天和90天的事件发生率几乎相差一倍。因此，新指南提出，对于这些所谓冠脉造影正常的病人，包括轻度狭窄或正常，也应引起足够的重视，不要因为这些病人救治不及时而导致的死亡，致使心肌梗死救治的整体死亡率增高。
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