做好心衰管理，须搞明白这十个问题
美国心脏学会（ACC）于2017年12月22日发布了最新的优化心衰治疗决策路径专家共识，回答了关于射血分数下降性心力衰竭（HFrEF）的10个关键问题。
”以下是该专家共识十个要点：
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1. 起始和转换
起始治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB），β受体阻滞剂和利尿剂。当患者使用ACEI/ARB后病情稳定，且血压平稳和估算的肾小球滤过率> 30 ml/min/1.73m2（停用ACEI 36小时）时，转用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。如果没有禁忌证，则加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼酞嗪/硝酸异山梨酯（HYD-ISDN）。
图2
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2. 滴定
在数天至数周内利尿剂剂量逐渐滴定，考虑每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/HYD-ISDN的剂量，直至最大耐受剂量或目标剂量。
3. 转诊至心衰专科医生
遵循I-NEED-HELP原则：
➤I：静脉给予正性肌力药
➤N：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级IIIB/IV或尿钠肽持续升高
➤E：终末器官功能障碍
➤E：EF≤35％
➤D：除颤器电击除颤
➤H：住院治疗>1次
➤E：尽管利尿剂剂量增加，仍有水肿
➤L：收缩压≤90 mmHg，心率过快
➤P：无法耐受指南导向药物治疗（GDMT）
4. 团队协作
➤超过50％的心衰患者存在至少4种非心血管合并症，超过25％的患者存在至少6种，因此增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用，以及药物与疾病间相互作用的风险，从而错过了最佳预后的机会。
➤团队协作可能是最有效的方式。团队协作的定义是“由至少两名社区卫生服务人员与患者及其看护者协作，同时考虑患者的偏好，以达到治疗目的”。
5. 依从性
提高患者的依从性包括以下几个方面：
➤了解依从性差的原因，包括患者因素（如健康素养差，感受不到治疗效果，抑郁，社交孤立，认知和躯体损伤等）、医疗因素（多种合并症导致药物过多）、治疗策略（药物剂量和副作用）、社会经济因素（自付费用高）及医疗体系（沟通不畅、随访不足等）。
➤转换与患者沟通的语言，从“遵从”到“坚持”，再到现在的“主动”、“参与”和“赋权”等。患者需要支持，责备只会适得其反。
➤把握机会提高依从性（如出院前启动GDMT），简化药物治疗方案，为患者考虑费用问题，考虑行为支持（例如鼓励性谈话），以及监测高危患者的依从性等。
➤具体的患者干预措施包括用药教育、疾病教育、自我监督和自我管理，以及使用移动健康设备（用于提醒、警告和依从性追踪）。
6. 特殊患者
➤非洲裔美国人：该类患者使用ACEI和ARNI的血管性水肿风险分别为0.5％和2.4％。但是，若患者无既往血管性水肿史，还应该接受这些药物的治疗。另外，在该类患者中无ARNI和伊伐布雷定的有效性数据。收缩压低的患者考虑用HYD/ISDN，而非ARNI。共识建议与患者共同决策。
➤老年人：GDMT临床研究的年龄上限为75±5岁，尚无80岁以上患者的药物或器械数据。该类患者的不良事件风险高，而且最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量。风险包括跌倒，肾功能恶化，多重用药，高额费用和合并症。
➤虚弱者：80岁以上的老年人群中至少有20％身体虚弱。对GDMT的反应尚不确定，对自然病程的影响也尚不清楚。
7. 治疗费用
➤心血管药物费用是心衰患者仅次于住院费用的第二大支出，占直接花费的15.6％。
➤心衰费用管理策略包括：医生间进行协作，考虑药物是否在医保范围内，使用与GDMT等效的药物等。
8. 心衰管理
➤目标剂量可改善患者结局。
➤积极处理限制GDMT的因素（如氮质血症、高钾血症、低血压）。
➤优化交感神经系统调节（使用目标剂量的β受体阻滞剂，低血压时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂）。
➤在使用伊伐布雷定前优化β受体阻滞剂剂量。
➤在NYHA III/IV级的非洲裔美国人患者中加用最佳剂量的HYD-ISDN。
➤最佳剂量药物治疗3~6个月后考虑用装置治疗（植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗）。
➤无论是否进行其他治疗，有液体潴留症状时就用利尿剂。
➤优化多学科专家协作（包括电生理学专家、药剂师、肾病专家等）。
➤起始用低剂量，缓慢逐渐增加滴定，以缓解患者的耐受性，并降低副反应。
➤关注患者的症状及心功能改善情况。
9. 合并症管理
心衰与合并症之间存在相互作用，会加重彼此的病情。当两者都存在时，患者的预后更差。相关的心血管疾病包括：冠状动脉疾病（强），房颤/房扑（强），二尖瓣反流（强），主动脉瓣狭窄（强），高血压（不确定），血脂异常（不确定），外周血管疾病（中度）和脑血管疾病（中度）。相关的非心血管疾病包括：肥胖（中度逆相关），慢性肺病（强），糖尿病（强），慢性肾病（强），贫血（中度），铁缺乏（强），甲减/甲亢（强）和睡眠呼吸障碍。虽然治疗合并症可能不会改善心衰结局，但对改善患者的整体结局很重要。
10. 姑息治疗和临终关怀
姑息治疗和临终关怀的要点包括：
➤治疗的目标和重点在于改善患者生活质量。
➤谨慎制定治疗方案，尤其是利尿剂的使用，利尿剂对缓解症状十分重要，应在生命末期持续使用。
➤姑息治疗可以改善一些难治性症状，如疲劳、呼吸困难、疼痛等。
➤患者决策辅助工具和决策支持工具可以帮助患者做出选择，随后进行动态和个性化的对话。
➤每年对当前的治疗方案进行一次讨论，以确定将来的治疗方案和方向。在实施其他特殊治疗时也应该进行讨论，如左心室辅助装置和心脏移植。
➤注意临床轨迹，尤其是由于低血压或肾功能障碍导致的再次住院或药物不耐受，患者和家属应做好充分准备，由于心衰的无法预测性，患者的剩余寿命无法确定。
➤从“积极治疗”到“只是安慰/临终关怀”的过程中，通常有一段存活期，期间需要修改GDMT（如不再使用除颤器治疗），也不推荐其他的额外治疗（如为了难治性呼吸困难给予阿片类药物）。
医脉通编译自：Ragavendra R. Baliga. Expert Consensus on Optimization of Heart Failure Treatment. ACC. Dec 22, 2017.