急诊高血压：遇到这13种情况，该怎么处理？
急诊高血压包括高血压急症和高血压亚急症。在高血压患者中有1%～2%会发生高血压急症。近日发布的《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）》指出，急诊高血压治疗的原则是迅速评估患者病情，区分高血压急症和高血压亚急症，根据病情评估进行针对性治疗。
”共识指出，可以根据三个方面评估高血压急症的危险程度：①影响短期预后的脏器受损表现，例如肺水肿、胸痛、抽搐及神经系统功能障碍等；②基础血压值——可反映血压急性升高的程度，评估对脏器损害存在的风险；③急性血压升高的速度和持续时间。
没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后，甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血，并影响预后。
休息可以使血压下降，因此在初始（起始数小时内）应以动态监测为主，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，24~48h将血压逐渐降至160/100 mmHg，之后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。
应以口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能会引起过度降压以及反射性心动过速。
积极寻找诱因和病因，针对诱因和病因治疗，避免反复发作。
1．基本原则
在遇到血压显著升高的患者时，不要盲目降压，首先要通过病史采集、体格检查及必要的实验室检查对患者进行评估，查找引起患者血压急性升高的临床情况和诱因，评估患者是否有靶器官损害、损害部位及程度。
初步诊断为高血压急症的患者应及时给予紧急有效的降压治疗，给予静脉降压药物，根据临床情况选择单药或联合使用，以预防或减轻靶器官的进一步损害，同时去除引起血压急性升高的可逆临床情况或诱因，在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低患者病死率。
降压应遵循迅速平稳降低血压、控制性降压、合理选择降压药物的原则。
2．血压控制节奏和降压目标
高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要对患者充分评估的基础上，制定个体化的治疗方案，有节奏有目标地降低血压，以下是高血压急症总体的降压目标，针对不同合并症，需要细化并个体化治疗。
降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30~60 min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平应根据患者的具体情况决定。除特殊情况外，建议第1~2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25％。在紧急降压治疗时，应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，有时可导致组织灌注不足和（或）梗死。
降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后2~6h将血压降至约160/100 mmHg，根据患者的具体病情适当调整。
降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。
表1 高血压急症的降压目标
3．注意事项
（1）高血压急症的临床病理生理学较复杂，治疗时需要个体化；
（2）通常需静脉给药，宜采用半衰期短的药物为主，口服或舌下含服药物除非静脉液路建立困难等特殊情况适用，应注意可能引起不可控的低血压出现；
（3）加强一般治疗：吸氧、安静休息、心理护理、监测生命体征、维持水电解质平衡、防治并发症等。
1．药物选用原则
对于多数高血压急症，通常需持续静脉使用降压药物，遵循个体化以及依据目标调整降压的原则，有计划、分步骤地快速平稳降低血压以保护靶器官是选择静脉制剂的根本原则。
高血压急症治疗初期不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAS系统过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
2．合理选择降压药
具体的药物选择见表2。高血压急症常用静脉注射降压药物及用量用法见共识附录。
表2 常用高血压急症静脉治疗药物推荐
3．高血压急症的后续降压管理
高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。
静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变化。
1．急性主动脉夹层
➤在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持SBP 100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。
➤药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。
2．急性脑缺血性卒中
➤急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。
➤而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100 mmHg；术后8h内，管控目标SBP为140～160 mmHg。
➤降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
3．急性脑出血
➤对于SBP150～220 mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低SBP到140 mmHg是安全的。对于SBP>220 mmHg的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压可能是比较合理的措施。
➤降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。
4．蛛网膜下腔出血
➤蛛网膜下腔出血（SAH）尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20％左右，避免低血压。动脉瘤处理前将SBP控制在140～160 mmHg是合理的。
➤尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制。
5．高血压脑病
➤高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50％。
➤降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。
6．急性心力衰竭
➤高血压急症引起急性左心力衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25％以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。
➤药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。
7．急性冠脉综合征
➤对于一般急性冠脉综合征患者，治疗目标建议＜130/80 mmHg，DBP>60 mmHg，MAP降至60～100 mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。
➤药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油，可联合应用β受体阻滞剂。
8．围术期高血压
➤年龄≥60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜150/90 mmHg；年龄＜60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30％。
➤药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。
9．嗜铬细胞瘤
➤嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。
10．急诊应激高血压
➤在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。
11．子痫前期及子痫
➤子痈前期患者，需降低血压≤160/110 mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg。
➤首选拉贝洛尔、肼屈嗪。
12．儿童高血压急症
➤儿童高压血急症最初的6～8h降压水平不超过25%，在随后的24～48h，血压可进一步降低。
➤首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。
13．老年高血压急症
➤应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。＞60岁老年人的SBP目标为降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140 mmHg以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。
本文整理自：中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）. 中国急救医学. 2018, 38(1): 1-13.
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