抗心律失常药物的个体化用药总结｜最新指南推荐

2018年2月，欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）心血管药理学工作组共同发布了抗心律失常药物（AAD）的临床使用及临床决策共识。内容主要包括决定启动AAD治疗以及随访、AAD分类和药理学、药物监测、个体化用药建议、AAD预防高危患者心源性猝死、AAD作为辅助治疗以及安全性问题等。

本文主要总结了AAD的个体化用药建议。

表1  推荐的科学依据

表2 室性早搏和非持续性室性心动过速

表3  房性早搏和非持续性房性心动过速

表4  血液动力学稳定和规律性心动过速的急性管理药物推荐

所有药物均应静脉注射。基于ACC/AHA/ESC室上性心律失常患者管理指南和2017年EHRA共识。

BBB，束支传导阻滞；SVT，室上性心动过速。

a 不应用于左心室功能受损的患者。

b 严重冠状动脉疾病患者应谨慎使用腺苷，因为它可引起正常冠状动脉舒张，导致狭窄区域缺血。只能与完整的CPR设备一起使用。

c β受体阻滞剂可用作儿茶酚胺敏感性心动过速的一线治疗（如右心室流出道心动过速）。

d 维拉帕米可用作左心室心动过速的一线治疗。

表5  房室结折返性心动过速患者的长期治疗推荐

基于ESC/AHA/ACC室上性心律失常患者管理指南和2017年EHRA共识的修订。2017年EHRA共识建议对不频发、耐受良好的SVT不进行治疗。

AVNRT，房室结折返性心动过速；SVT，室上性心动过速。

a 冠心病、左心室功能不全或其他严重心脏病患者禁用。

b 由于交感神经张力增强常常无效。

图1  有心悸症状患者的评估

AV，房室；AVRT，房室折返性心动过速；ECG，心电图。

图2  血流动力学稳定和规律性心动过速的急性管理

*12导联心电图须在窦性心律期间用于诊断。**严重冠状动脉疾病患者应慎用腺苷，可能导致房颤。***伊布利特对房扑尤其有效，但不应用于左心室射血分数<30％的患者，因为会增加多形性VT的风险。

AV，房室；BBB，束支传导阻滞；DC，直流电；SVT，室上性心动过速；VT，室性心动过速。

表6  房室折返性心动过速患者的长期治疗推荐

基于ESC/AHA/ACC室上性心律失常患者管理指南和2017年EHRA共识的修订。2017年EHRA共识不建议索他洛尔用于治疗预激和耐受良好的症状性心律失常或AVRT耐受性差而无预激的WPW综合征。但是，对于后者，如果其他AAD无效，可以使用胺碘酮。

AVRT，房室折返性心动过速；WPW，Wolff-Parkinson-White。

表7  局灶性房性心动过速的治疗建议

基于ESC/AHA/ACC室上性心律失常患者管理指南和2017年EHRA共识的修订。所有急性治疗药物均应静脉给药。排除多发性房性心动过速患者，因为严重的肺部疾病，常禁用β受体阻滞剂和索他洛尔。

AT，房性心动过速；DC，直流电；*，不应使用，除非与房室结阻滞剂合用。

表8  目前用于房颤复律的抗心律失常药物

美国指南推荐用多非利特进行房颤复律，但加拿大房颤指南未推荐，该药在欧洲尚不可用。

LVH，左心室肥厚；LVEF，左心室射血分数；NYHA，纽约心脏协会；TdP，尖端扭转型室速；VT，室性心动过速。

a 在大多数国家可用，最常用于房颤复律。

b 特定的门诊患者可以自行服药，如同“pill-in-the-pocket”治疗策略。

c 在某些国家不可用。

d 很少用于房颤复律。

图3  房颤患者的药物复律和窦性心律的维持

颜色代码：黄色表示轻微结构性心脏病；紫色表示严重结构性心脏病（包括中度HFrEF和HFpEF）；灰色表示严重的射血分数降低心衰（和严重主动脉瓣狭窄）。

AF，房颤；CAD，冠状动脉疾病；HD，心脏病；LVH，左心室肥厚；HF，心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心衰；SR，窦性心律。

表9  目前用于房颤节律控制的抗心律失常药物

bid，每天两次；CrCl，肌酐清除率；HCM，肥厚型心肌病；LV，左心室；LVH，左心室肥厚；NYHA，纽约心脏协会；TdP，尖端扭转型室速；VKA，维生素K拮抗剂。

a 维持窦性心律一年。

b 在传导系统疾病（例如窦房结或房室结疾病）患者中使用任何AAD时均需要谨慎。

图4  房颤心率控制用药

临床评估的重点在于评估静息心率、房颤/房扑相关症状和生活质量。1如果控制不理想（静息心率>100 bpm）、症状或生活质量恶化，考虑二线治疗方案，必要时采用三线治疗方案。2旁路消融是预激性房颤/房扑患者的一线治疗；AAD应该保留用于心率急剧减慢（静脉注射胺碘酮应谨慎，因为有增加心室率的风险）或无法消融或不愿意消融的患者。

AAD，抗心律失常药物；AF，房颤；Afl，房扑；COPD，慢性阻塞性肺病；HFpEF，射血分数保留的心衰；HFrEF，射血分数降低的心衰；ND-CCA，非二氢吡啶钙通道拮抗剂。

图5  致心律失常风险管理算法

*相关风险因素包括“不可改变”的风险因素（如女性、高龄、肾或肝功能不全、潜在的结构性/缺血性心脏病、既往离子通道病）和“可改变的”风险因素（如低血钾症、低镁血症、高药物剂量/浓度、快速静脉给药、心动过缓、QT间期延长、QT间期离散度）。

文献索引：GA Dan, A MartinezRubio, S Agewall,et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP). Europace. 2018 Feb 9.