出现这7种情况，房颤患者如何抗凝？
房颤患者中，有些需要消融治疗，有些合并冠心病、肾脏病，有些需要接受PCI治疗，有些发生了脑卒中……遇到这些特殊情况时，应该如何抗凝呢？最近发布的《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》提出了详细的建议。
01
合并慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病（CKD）会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素。
（1）华法林
适应证选择：华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。
剂量：华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量。
监测：由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。
（2）NOACs
适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD患者，可以选择NOACs。达比加群酯不推荐用于CrCl<30 ml/min的患者。阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不推荐用于CrCl<15 ml/min的患者。所有NOACs不能用于透析患者。
剂量调整：NOACs部分通过肾脏清除，CKD患者需要根据CrCl调整剂量。达比加群酯80%通过肾脏清除，阿哌沙班27%通过肾脏清除，利伐沙班35%通过肾脏清除，肾功能的波动可能对药物的清除有潜在影响。CrCl 30~49 ml/min时NOACs应采用低剂量，达比加群酯每次110 mg，每日2次；利伐沙班达每次15 mg，每日1次。
02
围术期
（1）华法林
手术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2 mg），使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5 000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24 h停用。
手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24 h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。
（2）NOACs
服用NOACs的患者，由于其可预测的抗凝效果，起效快，半衰期较短，停药后作用消除快，在手术前短期停药和手术后重新服用时无需桥接治疗。
手术前：根据出血风险及肾功能状态决定NOACs停用的时间。当无临床重要出血危险，且即使出血也可进行适当的局部压迫治疗，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，可以在NOACs抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近1次服药12 h或24 h之后，根据每日2次或每日1次服药而定）。肾功能正常的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术前24 h停服NOACs；对有大出血风险的手术，推荐手术前48 h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30 ml/min的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为36 h或48 h。服用达比加群酯的患者，无论操作出血风险的高低，主要依据患者肾功能的情况，术前24~96 h停药。
手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8 h后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72 h再重启抗凝治疗。
03
射频消融、植入器械围术期
（1）射频消融术前
房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标或NOACs至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0~2.5。NOACs可以术前12~24 h停用或不停用。
（2）射频消融术中
术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300~400 s 。
（3）射频消融术后
术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4 h后恢复使用NOACs或华法林。消融后应用华法林或NOACs抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
（4）植入器械围术期
对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。对于服用NOACs的患者，目前无证据支持围术期不停用NOACs的益处，仍应遵从围术期流程，术前根据出血风险及肌酐清除率停用NOACs 12~48 h，无需桥接治疗，术后数小时至2 d（根据CHA2DS2-VASc危险评分）重新启用抗凝药。
04
合并冠心病
（1）合并冠心病拟行急诊或择期PCI
使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。但不清楚对NOACs是否可以这样做，因为所有的临床试验中，接受NOACs治疗的患者在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，应停用NOACs最好24 h以上。
（2）合并ACS和/或PCI后
房颤患者合并ACS和/或PCI术后，在抗凝治疗基础上加用单个或双联抗血小板药物治疗可减少房颤脑卒中及冠状动脉事件的发生，但增加出血风险。联合抗栓治疗的方式、剂量及联合治疗的时程尚缺乏充分循证医学证据。
房颤合并ACS和/或PCI目前建议：推荐应用新一代药物涂层支架；尽量缩短三联抗栓治疗的时间；尽量采用桡动脉入路，以减少出血风险；必要时联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，减少消化道出血风险。
需要抗凝治疗的房颤合并ACS患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗（华法林或NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1个月，其后应用华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。②出血风险低：三联抗栓治疗6个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。
需要抗凝治疗的房颤合并择期PCI患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至PCI术后6个月。其后，单用口服抗凝药。②出血风险低：三联抗栓治疗1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至PCI术后1年。
（3）合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化
房颤患者合并稳定性冠心病（ACS或PCI后1年）、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低脑卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。
冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效。NOACs比华法林的优势在房颤伴稳定冠心病患者中应该是一致的。对于所有稳定冠心病合并房颤的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗。
05
合并肥厚型心肌病
肥厚型心肌病合并房颤血栓栓塞事件发生率高，无需进行CHA2DS2-VASC评分，均应抗凝治疗。
06
房颤复律时
在房颤持续时间>48 h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）或NOACs进行至少3周的抗栓治疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，继续长期抗凝治疗。
房颤发作<48 h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOACs治疗下可直接进行心脏复律。转律后无论有否栓塞危险因素继续进行4周的抗凝。其后，具有脑卒中危险因素的患者，长期抗凝治疗。
房颤发生>48 h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在脑卒中的危险因素。
07
发生脑卒中后
目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性研究较少。房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。
具体建议：
①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。
②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药。
③中度脑卒中（NIHSS 8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
④重度脑卒中（NIHSS >16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。
⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。
⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。
来源：中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）[J]. 中华心律失常学杂志, 2018, 22(1): 17-30.
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