新版ESC晕厥指南要点和实用指导，20条内容全概括
2018年3月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版晕厥诊断和管理指南。新版指南以患者为中心，重点在于治疗，旨在降低晕厥复发风险和减少致命性后果。本文对新版指南的要点和实用指导进行了总结。
要点总结
1. 晕厥的定义为由于脑灌注不足引起的一过性意识丧失（TLOC），其特点是发病快、持续时间短和自行完全恢复。
2. 在初步评估时，医生应回答以下几个关键问题：
➤事件是TLOC吗？
➤如果是TLOC，是否为晕厥导致？
➤拟诊晕厥的情况下，是否有明确的病因？
➤是否有证据表明心血管事件或死亡风险高？
➤是否能明确潜在的严重病因？
➤如果原因不确定，那么严重结局的风险有多大？
➤患者是否应该入院治疗？
3. 所有患者都应进行完整的病史采集，并接受体格检查（包括立位血压）和标准心电图检查。如果怀疑为心律失常性晕厥，高危患者应进行心电监护（床旁或遥测）。
4. 如果已知患者有心脏病，或者有证据提示有结构性心脏病或晕厥继发于心血管疾病，应进行超声心动图检查。对于年龄＞40岁、病因不明和存在反射性原因的患者，应进行颈动脉窦按摩。另外，如果怀疑晕厥由反射或直立引起，应进行倾斜试验。
5. 对于原因不明、反复发作的重症晕厥患者，应进行长程心电监测（体表或植入式），这些患者有以下三个特征：
➤临床或心电图特征提示为心律失常性晕厥
➤短期内复发晕厥的可能性高
➤如果找到晕厥原因，可以从针对性治疗中获益
6. 对于晕厥原因不明和双束支阻滞（即将发生高度房室传导阻滞）或疑似心动过速的患者，应进行电生理学检查。对于在运动中或运动后不久发生晕厥的患者，进行运动负荷试验。
7. 对于所有反射性晕厥和体位性低血压的患者，都应告之诊断，说明复发风险，并就如何避免诱发给出建议。这些措施是治疗的基石，对减少晕厥复发具有重要意义。
8. 对于严重的反射性晕厥患者，可根据临床特征选择以下一种或多种治疗方法：
➤年轻的低血压患者，可用米多君或氟氢可的松
➤有前驱症状的年轻患者，可采取反压动作（包括必要时的倾斜训练）
➤没有或有短暂前驱症状的患者，治疗决策可基于植入式循环记录仪
➤停止/放宽老年高血压患者的降压治疗，收缩压目标值140 mmHg
➤有明显心脏抑制的老年患者，植入起搏器
9. 对于体位性低血压患者，可根据严重程度选择以下一种或多种治疗方法：
➤生活方式教育
➤充足的水和盐摄入
➤停止/放宽降压治疗
➤反压动作
➤束腹带和/或压力袜
➤睡觉时头部抬高
➤米多君或氟氢可的松
10. 如果上述方法无效或不适用，应重新评估诊断过程并考虑其他治疗方法。尽管指南基于最佳的科学证据，但治疗应始终以患者为中心，采取个体化原则。
实用指导
1. 在任何情况下和任何年龄段，反射性晕厥都是晕厥最常见的原因，其次为心源性晕厥。
2. TLOC有四个特征：持续时间短、运动控制异常、反应性丧失和意识丧失期间记忆缺失。
3. 颈动脉窦按摩（CSM）优先在连续心电图和无创心搏血压监测期间进行。当CSM引起异常心脏抑制（即心脏停搏≥3 s）和/或血管抑制（即收缩压下降> 50 mmHg）时，诊断为颈动脉窦的超敏反应。
4. 建议进行倾斜试验时采用以下方法：
➤试验前患者应禁食2~4 h。
➤无静脉插管时，倾斜前仰卧位≥5 min；有静脉插管时，倾斜前仰卧位≥20 min。
➤倾斜角度在60~70度之间。
➤被动倾斜持续时间≥20 min，最长45 min。
➤如果被动倾斜结果为阴性，则用舌下硝酸甘油或静脉注射异丙肾上腺素进行药物激发。药物激发持续时间为15~20 min。
➤对于硝酸甘油激发，以直立位给予患者舌下含服固定剂量硝酸甘油300~400 μg。
➤对于异丙肾上腺素激发，输注速率从1 μg/min逐渐增加到3 μg/min，使平均心率比基线时增加约20％~25％。
➤试验应持续至意识完全丧失或流程完成。
➤倾斜台只有一个特殊要求：即倾斜时间应该很短（<15 s），因为较长的倾斜时间会增加心脏停搏的持续时间。
5. 自主神经功能检查应由经过培训的专业人员进行。需要的设备包括心搏血压和心电监测、电动倾斜台、24小时动态血压监测设备以及其他专用设备，具体取决于检查范围。
6. 瓦氏动作期间，要求患者对用力闭气15 s。应使用连续无创心搏血压测量和心电图监测检查过程中血流动力学的变化。
7. 在深呼吸试验期间，要求患者在连续心率和血压监测下以每分钟6次的频率深呼吸1分钟。在健康人群中，吸气时心率加快，呼气时心率减慢。
8. 体位性低血压的传统定义为：在转为立位或头高位倾斜60度及以上，收缩压下降≥20 mmHg，舒张压下降≥10 mmHg，或者3分钟内收缩压下降至<90 mmHg。
9. 体位性直立性心动过速综合征患者以年轻女性为主，常存在严重的体位不耐受（头晕、心悸、震颤、全身无力、视力模糊和疲乏），在没有体位性低血压的情况下，转为立位或头高位倾斜10分钟内，心率显著增加（增加> 30 bpm，或心率> 120 bpm）。
10. 体位性血管迷走性晕厥的血压下降与传统的体位性低血压的血压下降不同。在血管迷走性晕厥中，从站立后几分钟内血压开始下降，血压下降速率快，直至昏厥或躺下，或两者都有。因此，体位性血管迷走性晕厥的低血压是短暂的。在传统的体位性低血压中，站立后血压立即开始下降，血压下降速率慢，因此低血压可持续数分钟。
参考资料：
[1] Debabrata Mukherjee. 2018 ESC Guidelines for Diagnosis and Management of Syncope. ACC. Apr 04, 2018.
[2] Debabrata Mukherjee. Practical Instructions for the 2018 ESC Syncope Guidelines. ACC. Apr 04, 2018.