心衰容量管理：手把手教你用对4类利尿剂
容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。然而，目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南。近日，专家组结合国内外最新循证医学证据和专家意见制定了"心力衰竭容量管理中国专家建议"。
利尿剂是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
常用襻利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者（估测的肾小球滤过率<15 ml·min-1·1.73m-2）需要增大剂量。
表1 常用口服襻利尿剂
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉呋塞米10 mg＝口服呋塞米20 mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80%～100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量（推荐剂量为平时日剂量的2.5倍）。急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米20～40 mg，或托拉塞米10～20 mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等剂量换算。
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。
氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时（肌酐清除率<30 ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
部分患者用药后1～2d即可见到明显利尿效果；建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d。短期可使用7～14d。7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当。
口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。
表2 其他常用口服利尿剂及其剂量
来源：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2( 1 ): 8-16.
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