共识速览：这12类ACS特殊人群，如何抗血小板治疗？
国内外指南均将抗血小板治疗作为急性冠状动脉综合征（ACS）治疗的Ⅰ类推荐。但临床实践中，一些特殊人群在接受常规抗血小板治疗时常同时存在缺血性和出血性事件风险，导致临床决策困难。
近日，《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》发布，针对高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、冠状动脉旁路移植术（CABG）及非心脏外科手术围术期等12类特殊人群的抗血小板治疗提出了具体建议。
对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
用法：75 mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
1．STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（DAPT）：阿司匹林负荷量200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
2．STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。
1．低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。
2．高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。
3．如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：
（1）达比加群110 mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d；
（2）利伐沙班15 mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75 mg/d；
（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。
1．ACS合并急性PTE
药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。
2．ACS拟行支架置入术合并急性PTE
（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；
（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。
1．既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）持续12个月。
2．ACS应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2~8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。
1．具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI 1~3个月。
2．既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI 3~6个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。
3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林。
4．服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
1．合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d）或阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）治疗至少12个月。
2．合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。
1．对重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）患者，应首选阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。
2．对轻中度肾功能不全（30 ml/min<eGFR<90 ml/min）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）+替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d）。
3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。
1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。
2．支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。
3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。
2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。
1．如ACS患者血小板计数<100×109/L且>60×109/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。
2．如ACS患者血小板计数<60×109/L且>30×109/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。
3．如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。
4．如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。
➤CABG围术期
1．CABG前抗血小板治疗
（1）正在服用低剂量阿司匹林（75~100 mg）的患者，术前无需停药。
（2）对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3 d，停用氯吡格雷至少5 d。
（3）近期接受P2Y12抑制剂治疗者，可用血小板功能检测指导停药后CABG的时机，以缩短患者CABG术前等待时间。
（4）如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，至少应于术前2~4 h停用。
（5）对于存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠状动脉病变，有急诊CABG指征者，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不宜延期。
2．CABG后抗血小板治疗
（1）正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗，持续12个月。
（2）如患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6~24 h内给予阿司匹林治疗，长期服用。
（3）氯吡格雷75 mg、1次/d可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG术后长期服用。
（4）行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血风险较高（如PRECISE-DAPT评分≥25分），6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗。
（5）若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可持续治疗12~36个月。
➤非心脏外科手术围术期患者
1．根据手术出血风险（表1）及心血管事件分级（表2）调整抗血小板药物
表1 常见手术及操作的出血风险
表2 不同类型手术术后30 d内发生不良心脏事件的风险
（1）出血风险低的小手术，可不停用抗血小板药物；风险高者应停用，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
（2）心血管事件低危者，术前7~10 d停用，术后24 h恢复；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板药物，但需注意出血风险。
2．冠状动脉支架置入患者
（1）置入BMS患者的非心脏手术应推迟到30 d以后，置入DES患者则应推迟6个月以后，围手术期可继续服用阿司匹林。
（2）近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑使用GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。
（3）若患者置入支架后因外科手术必须调整抗血小板治疗，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗。
（4）围手术期需中断抗血小板药物者，术前3~5 d停用替格瑞洛，术前5~7 d停用氯吡格雷，术后24 h恢复使用。
3．非心脏手术患者
（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高风险，需选择DAPT进行治疗，择期手术可推迟6个月。
（2）如在DAPT开始后1个月内行择期非心脏手术，不建议停用DAPT。
（3）氯吡格雷于术前5 d停用，替格瑞洛于术前3 d停用。
执笔：韩雅玲、李毅
来源：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(4): 255-266.
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