预售10万册的《冠心病合理用药指南（第2版）》，全文电子版可下载！
6月9日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会联合编写的《冠心病合理用药指南》第2版新书发布会在沈阳召开。刚刚，指南全文发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期。
该指南的第1版取得了非常好的社会效益，深受基层医师的喜爱。第2版增加了更多的循证医学证据，新增了中成药和药物相互作用一览表等内容。
由韩雅玲院士和周玉杰教授领衔的《冠心病合理用药指南（第2版）》的修订工作自2017年10月14日在京启动，历经近8个月完成了编写工作，指南全书共10个章节，35.8万字，凝聚了50多位编写专家的智慧和心血。编写团队全面围绕着创新性、科学性、权威性、规范性、实用性下功夫，是一部面向基层医生、面向临床的实用指南。目前，本指南已由人民卫生出版社正式出版，已发行10万册！
本文选取“急性冠脉综合征的治疗”部分内容，让大家先睹为快！点击文末阅读原文，可下载PDF全文。
急性冠状动脉综合征的危险分层
1．低危患者
①既往无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失；
②未应用或很少应用抗缺血治疗；
③ECG 正常；
④心肌酶正常；
⑤年龄＜40岁的年轻患者。
2．中危患者
①新出现并进行性加重的心绞痛；
②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；
③ECG显示无ST段改变；
④无心肌酶的改变。
3．高危患者
①静息性、持续超过 20 分钟的心绞痛 ；
②心肌梗死后出现的心绞痛；
③既往接受过积极的抗缺血治疗；
④高龄患者；
⑤缺血性ST段改变；
⑥肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或）肌钙蛋白（TnT）水平升高；
⑦血流动力学不稳定。
治疗原则和急救措施
1．AMI的治疗原则
①尽快再灌注缺血心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围；②及时处理恶性心律失常、心力衰竭、休克及各种并发症，防止猝死；③保护和维持心功能，提高患者的生活质量。
2．急救措施
发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动，休息，并尽早向急救中心呼救。无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5 mg。
对于STEMI患者，采用溶栓或PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者的预后。根据 2017年ESC指南可考虑急诊PCI期间或出院前对非梗死相关血管（IRA）病变行血运重建治疗（Ⅱ/a）（图1）。
图1 STEMI患者就诊方式、缺血时间组成和再灌注策略选择流程（ESC 2017年STEMI指南）
注：FMC，首次医疗接触；EMS，急救医疗系统；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死的治疗
1．住院后初始处理
所有STEMI患者入院后应立即给予ECG、血压和血氧饱和度监测，动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg者给予吸氧；伴严重低氧血症者，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气；镇痛治疗。
STEMI发生时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，导致心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，如吗啡3 mg静脉注射，
必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。不良反应包括恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3 分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg拮抗（最多3次）。
2．溶栓治疗
（1）适应证
①2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12小时，年龄＜75岁[ACC/AHA指南、ESC指南均将其列为Ⅰ类适应证]。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄＞75岁，对此类患者，无论是否采取溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA 指南将其列为Ⅱa类适应证）。2017年ESC指南未将年龄列入溶栓禁忌证，建议优先选用纤维蛋白特异性溶栓药物。对于75岁及以上高龄患者，TNK-tPA剂量减半使用。
③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗获益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者中，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南将其列为Ⅱb类适应证）。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，此类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性脑卒中的危险性。对此类患者应首先镇痛、降低血压（如静脉滴注硝酸甘油、应用β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对此类患者若有条件应考虑直接行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）
或支架置入术（ACC/AHA指南将其列为Ⅱb类适应证）。
⑤虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张采取溶栓治疗（ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证）。
（2）溶栓治疗的禁忌证及注意事项（ESC2017年STEMI指南）
绝对禁忌证：
①既往任何时间发生过颅内出血或未知区域脑卒中；
②近6个月发生过缺血性脑卒中；
③中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；
④近期有严重创伤/手术/头部损伤（近2个月内）；
⑤近1个月内有胃肠道出血；
⑥已知原因的出血性疾病（月经除外）；
⑦主动脉夹层；
⑧24小时内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。
相对禁忌证：
①近6个月内发生短暂性脑缺血发作（TIA）；
②口服抗凝药物；
③妊娠或产后1周；
④难治性高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞100mmHg]；
⑤进展期肝病；
⑥感染性心内膜炎；
⑦活动性消化性溃疡；
⑧长时间或有创复苏。
溶栓剂的具体使用方法详见指南原文。
3．抗血小板治疗
（1）阿司匹林
阿司匹林为首选抗血小板药物。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。所有患者如无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg，继以 100 mg/d 长期维持。
（2）氯吡格雷
氯吡格雷为第二代抗血小板聚集药物。目前对于ACS患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷双联用药。
在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg（拟直接PCI者最好服用600 mg）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d。出院后，未置入支架的患者，应使用氯吡格雷75 mg/d至少28天，条件允许者建议用至1年。
因ACS接受支架置入[无论是接受裸金属支架（BMS）还是药物洗脱支架（DES）]的患者，术后均应使用氯吡格雷75 mg/d，至少12个月。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。
对于ACS患者，无论是否接受介入治疗，均可考虑双联抗血小板治疗（DAPT），疗程12～36个月。
（3）替格瑞洛
对于年龄小于75岁采用溶栓治疗的STEMI患者，可在溶栓治疗24小时内启用替格瑞洛进行抗血小板治疗。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。
目前我国STEMI及NSTEMI指南对于替格瑞洛的使用均为ⅠB类推荐，2016年替格瑞洛专家共识指出，对于STEMI患者，缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的NSTE-ACS患者应尽早使用替格瑞洛。
该药起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日2次。
目前ESC新版指南对于替格瑞洛已为ⅠA类推荐，但在中国，仍需结合临床实际、我国国情、个体差异而实施具体抗栓策略。口服P2Y12受体拮抗剂间的转换策略推荐见图2、图3（2017年ESC DAPT指南）。
图2 急性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程
注：LD，负荷剂量；急性冠状动脉综合征（ACS）患者由氯吡格雷向替格瑞洛转换是目前唯一有临床试验证据的（参考2017年ESC DAPT指南）；DAPT，双联抗血小板治疗
图3 慢性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程
注：LD，负荷剂量；MD，维持剂量（参考2017年ESC DAPT指南）；DAPT，双联抗血小板治疗
全文链接：
http://guide.medlive.cn/guideline/16080
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来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(6): 1-130.