冠状动脉非阻塞型心肌梗死的管理，美国发布最新科学声明
在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）约占5%-6%。MINOCA涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。因此，正确诊断并给予适当的治疗非常重要。
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3月27日，美国心脏协会（AHA）发布了《2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死患者的当前诊断和管理》。声明结合新近发布的《第四版心肌梗死通用定义》，对MINOCA的定义进行了更新，对诊断、评估和管理进行了详细阐述，提供了临床应用框架。
流行病学
研究报道，MINOCA占所有急性心梗病例的5%-6%，范围在5%-15%，具体取决于所纳入的人群。部分MINOCA患者的心电图可见ST段抬高，但出现ST段抬高的可能性低于伴有阻塞性冠状动脉疾病的急性心肌梗死（AMI-CAD）患者，肌钙蛋白水平升高的幅度也较低。
MINOCA患者的人口统计学和临床特征与其他AMI患者不同。MINOCA患者通常比AMI-CAD患者更年轻。一项大型系统评价结果显示，MINOCA患者的平均年龄为58岁，而AMI-CAD患者的平均年龄为61岁。MINOCA和AMI-CAD患者中，女性的比例分别为50％和25％。
二者在传统CAD危险因素和临床特征方面也存在差异。与AMI-CAD患者相比，MINOCA患者的血脂异常患病率较低；其他如高血压、糖尿病、烟草滥用和心肌梗死家族史的比例也较低，但不同研究的观察结果并不一致。
定义更新
1．定义MINOCA的关键问题
将MINOCA单独定义是基于以下考虑：（１）MINOCA的预后通常优于AMI-CAD；（２）多种动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性病因可引起MINOCA，其病理生理机制具有异质性；（３）与AMI-CAD不同，目前缺乏专门针对MINOCA的研究，因此缺乏基于证据的治疗方法。标准化的MINOCA定义能够促进对这种病症的临床认知和深入研究。
2016年，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了第一个关于MINOCA的国际立场文件，提出了诊断标准：（1）符合《第三版心肌梗死通用定义》中AMI的诊断标准；（2）血管造影显示，主要心外膜血管无狭窄≥50％的病变；（3）无其他引起急性心肌梗死的特殊临床疾病，如肺栓塞，心肌炎等。
对于疑似AMI患者（基于心脏生物标志物和确凿的临床证据），在排除斑块破裂或栓塞引起的冠脉阻塞性疾病、肺栓塞等引起肌钙蛋白升高的非心脏疾病、心肌炎等引起心肌细胞损伤的非缺血性疾病之后，可以考虑MINOCA的诊断（表1）。
表1 MINOCA的诊断标准
如果使用FFR，建议仅将FFR>0.80作为MINOCA的工作诊断。
2．诊断MINOCA的“红绿灯”流程
图1 MINOCA的临床诊断流程
备注：CAD，冠状动脉疾病；CMRI，心脏磁共振成像；cTn，心肌肌钙蛋白；FFR，血流储备分数；IVUS，血管内超声；LV，左心室；MINOCA，冠状动脉非阻塞型心肌梗死；MR，磁共振；OCT，光学相干断层扫描；SCAD，自发性冠状动脉夹层。*考虑FFR。
对于疑似AMI和非阻塞性CAD的患者，初步评估包括仔细考虑临床背景，排除引起心肌损伤的非心脏疾病（图1红色部分）。如果在此步骤后AMI仍然是首选的临床诊断，应重新审视冠脉造影并排除可能被忽视的阻塞性CAD，进一步检查排除非缺血性心肌损伤原因（图1黄色部分）。建议将心脏磁共振成像（CMRI）作为MINOCA的一项关键检查，因为它可以帮助排除心肌炎、Takotsubo综合征和心肌病，并确认AMI。在排除其他诊断后，可以诊断为MINOCA或CMRI确认的MINOCA（图1绿色部分）。
临床医生可进一步评估，阐明MINOCA的根本原因。声明中强调了以下注意事项：（1）重视临床表现对诊断的提示作用；（2）需动态诊断和评估，合理借助影像学检查；（3）Takotsubo综合征的临床特征与MINOCA类似，但应单独考虑；（4）评估缺血机制，在评估获益和风险后选择性使用侵入性冠脉影像学和功能学检查；（5）自发性冠状动脉夹层（SCAD）及SCAD亚型II需特别注意。
具体病因
1．引起心肌坏死的动脉粥样硬化病因（斑块断裂）
MINOCA患者常见冠状动脉斑块断裂（Coronary plaque disruption），见图2。大约1/3的MINOCA患者在IVUS发现斑块断裂。斑块侵蚀可能是MINOCA的常见原因。有报道显示，MINOCA可有钙化结节，但很少见。OCT具有更好的分辨率，是更好的检查评估方法。
图2 具体病因
２．引起心肌坏死的非动脉粥样硬化病因
（1）心外膜冠状动脉痉挛
药物或毒素，例如可卡因、氟尿嘧啶等，可引起冠脉痉挛。冠状动脉痉挛是MINOCA的常见原因。一项研究显示，在接受冠脉激发试验的MINOCA患者中，46％确诊为冠状动脉痉挛。与白人相比，亚洲人明显更容易发生血管痉挛性心绞痛。冠脉痉挛发生时，可伴有心律失常。
（2）冠状动脉微血管功能障碍
微血管功能障碍可能参与了MINOCA的发病，分为内皮依赖性或非依赖性功能障碍。微血管功能障碍可以是引起缺血的原因，但也可能是缺血性或非缺血性心肌损伤的后遗症。MINOCA中冠状动脉微血管功能障碍的作用需要进一步研究。
（3）冠状动脉栓塞/血栓形成
心外膜冠状动脉血栓部分溶解或者微循环的血栓形成或栓塞可导致MINOCA，可以在有或没有高凝状态的情况下发生。
（4）自发性冠状动脉夹层
自发性冠状动脉夹层是相对罕见的AMI非动脉粥样硬化原因；然而，它是50岁以下女性AMI的常见原因。SCAD应被视为MINOCA的可能原因。
（5）供需不平衡
管理策略
对于MINOCA的管理，循证文献非常有限，迄今为止尚未进行前瞻性随机对照试验。其管理包括：（1）紧急支持治疗：主要是针对危及生命的心律失常或心源性休克，例如，难治性痉挛引起的室性心律失常应立即使用扩张冠脉的药物；（2）患者评估和工作诊断；（3）进行心脏保护治疗，无论病因如何；（4）针对病因的治疗。
心脏保护包括传统的药物（双联抗血小板、他汀、ACEI/ARB和β受体阻滞剂）、危险因素的非药物治疗和心脏康复。MINOCA患者的动脉粥样硬化负担相对较小，是否选用这些治疗应根据具体的情况来考虑。对于有任何动脉粥样硬化证据的MINOCA患者，应积极干预可改变的CAD危险因素，如吸烟、高血压、糖尿病和高脂血症。
表2 MINOCA及酷似MINOCA患者的管理
备注：
*这些是选择性或针对性的检查，还应考虑临床评估、心电图、心脏生物标志（优选肌钙蛋白）及超声心动图。
†这些是选择性或针对性的治疗，还需要考虑心脏保护、生活方式改变、心脏康复等干预措施。
预后分析
MINOCA患者的预后取决于潜在的病因，目前相关的研究不多，而且结果并不一致。大多数研究表明，MINOCA患者的预后优于AMI-CAD患者。但是MINOCA患者在随访期间发生事件的风险高于无心血管疾病的普通人群。数据显示，大约25％的MINOCA患者在随后的12个月内出现心绞痛，与AMI-CAD类似。
此外，MINOCA的院内死亡率预测因子与AMI-CAD相似，包括年龄、肌钙蛋白水平升高、肾功能不全、心率、血压和外周动脉疾病等，ST段抬高、心力衰竭或休克对MINOCA院内死亡率的预测价值高于AMI-CAD。
文献索引：Jacqueline E. Tamis-Holland , Hani Jneid , Harmony R. Reynolds , et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 27.