导管消融术中、术后应如何护理?最新共识推荐来了|HRS2019
当地时间5月10日,在第40届美国心律学会年会(HRS 2019)上,美国心律学会(HRS)联合欧洲心律学会(EHRA)、亚太心律学会(APHRS)、拉丁美洲心律学会(LAHRS)共同发布了《2019室性心律失常(VA)导管消融专家共识》,昨天发布的文章对共识中关于VA的临床评估和导管消融适应证的推荐意见进行了介绍(点击查看详情:室性心律失常的临床评估及导管消融适应证),本文主要对VA消融术前成像、术中和术后护理以及标测和影像技术进行介绍。
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术前成像
①对于接受VA导管消融治疗的左室功能障碍患者,建议术前或术中进行影像学检查以排除心脏血栓。(I,B-NR)
②在接受VT导管消融的非缺血性心肌病(NICM)或缺血性心肌病(ICM)患者中,术前心脏核磁共振成像(CMR)检查有助于减少静脉血栓的复发。(IIa,B-NR)
③对于接受VA导管消融治疗的NICM或ICM患者,术前影像学检查有助于手术方案制定。(IIa,B-NR)
④对于NICM患者,可在植入ICD前行CMR检查,以便在没有设备相关伪影的情况下成像,有助于诊断和识别潜在的致心律失常基质。(IIa,C-EO)
⑤对于ICM患者,可考虑在植入ICD前行CMR检查,以便在没有设备相关伪影的情况下成像,以识别潜在的致心律失常基质。(IIb,C-EO)
术中护理
1. 麻醉
①在VA的标测和消融过程中,建议给予不同深度的镇静、镇痛和麻醉。(I,C-EO)
②对于接受VA消融治疗的患者,需要仔细的术前评估,以确定理想的镇静和镇痛策略。(I,C-EO)
③对于特发性VA患者,避免全身麻醉和更深程度的镇静是合理的,特别是疑似儿茶酚胺敏感性心律失常或既往手术未能诱导的情况下。(IIa,C-LD)
④在密切监测血流动力学和呼吸的情况下,中度至深度镇静可考虑用于稳定的特发性或疤痕相关VA患者的VA消融,这些患者的手术时间较长,或需要进行疼痛操作(如心外膜入路)。(IIb,B-NR)
2. 血管入路
①建议采用超声引导的股动脉和静脉入路,以减少VA消融期间血管入路并发症的发生率。(I,B-NR)
3. 心外膜入路
①对于心外膜VT消融的患者,建议在消融前行冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影对心外膜冠状动脉成像,以降低动脉损伤的风险。(I,C-EO)
②对于经皮心外膜VT消融的患者,建议做好即刻超声心动图、输血和现场胸外科手术的准备。(I,C-EO)
③考虑经皮心外膜VT消融患者,若有心外科手术史或存在心包粘连,应仔细评估风险/获益比,并推荐手术切除等替代治疗疗法。(I,C-EO)
④对于心外膜VT消融患者,建议用消融电极高刺激强度起搏以排除膈肌刺激,以避免膈神经损伤。(I,C-EO)
4. 术中血流动力学支持
①对于部分需要血流动力学支持的患者,应与心衰专家共同决策,再决定是否继续行VA导管消融。(I,C-EO)
②对于部分患者,在VT消融期间使用经皮心室辅助装置(VAD)和体外膜氧合的血流动力学支持,可有效避免急性血流动力学恶化。(IIa,B-NR)
③在特定情况下可以考虑机械血流动力学支持,以便对不稳定的VT进行标测和消融。(IIb,B-NR)
5. 术中抗凝
①对于接受心内膜左室导管标测和/或消融的患者,建议使用静脉肝素进行术中全身抗凝治疗。(I,B-NR)
②对于接受右心室心内膜标测和/或消融的患者,若存在较高的血栓栓塞风险,建议使用静脉肝素进行术中全身抗凝治疗。(I,C-EO)
③对于全身肝素化后心外膜入路的患者,鱼精蛋白逆转肝素是合理的。(IIa,C-LD)
标测和影像技术
1. 窦性心律时的基质标测
①对于疤痕相关的VT患者,基质引导的消融有助于预防心律失常复发。(I,B-NR)
②在疤痕相关的VT导管消融治疗期间,高密度多电极标测可以更全面地反映致心律失常组织的特征。(IIa,B-NR)
③对于心内膜双极电图无异常或极小异常的患者,降低单极电压可用于发现心外膜或室壁内的疤痕。(IIa,B-NR)
2. 术中成像
①在对主动脉窦(SV)进行消融前,建议行冠状动脉造影或心腔内超声(ICE),以确定冠状动脉的开口。(I,B-NR)
②在对冠状静脉系统或心外膜进行消融时,建议行冠状动脉造影,以确定冠状动脉的走行。(I,B-NR)
③ICE有助于确认和靶向乳头肌的消融,并评估导管的稳定性。(I,B-NR)
④对于血流动力学恶化的患者,ICE或经胸超声心动图有助于评估是否存在心包积液。(I,B-NR)
⑤ICE有助于早期识别并发症,包括心包积液。(I,C-LD)
⑥ICE可作为一种辅助技术,用于识别室壁变薄、室壁运动异常和回声增强的节段,还可用于发现心腔内血栓。(IIb,B-NR)
3. 电解剖标测系统和机器人导航
①对于因SHD而进行消融治疗的VA患者,应进行电解剖标测(EAM)。(I,B-NR)
②对于接受消融治疗的特发性VA患者,可进行EAM。(IIa,B-NR)
③对于接受VA消融治疗的患者,磁导管导航可减少X线的使用。(IIa,B-NR)
术后护理
1. 血管入路
①人工加压对VT消融后静脉入路的止血效果显著。(I,A)
②采用临时荷包式或8字形缝合技术关闭静脉入路,有助于实现更快的止血和早期行走,并减少人工压迫止血相关的疼痛或不适。(IIa,B-R)
③建议采用人工压迫或血管闭合装置来实现动脉入路部位的止血。(I,A)
④如果在心外膜VT期间发生心包出血或心包填塞,应留置心包引流管,直到出血消失。(I,C-EO)
⑤心包内灌注皮质类固醇可有效减少心外膜VT标测或消融后的心包性胸痛。(IIa,B-NR)
⑥为了减少心外膜VT消融后心包性疼痛,除非发生心包出血或心包填塞,否则在手术结束时移除所有心包入路鞘管是合理的。(IIa,B-NR )
⑦对于心外膜VT消融术后发生晚期出血或心脏填塞的高危患者,留置心包引流管可能是合理的。(IIb,C-EO)
2. 术后抗栓
①对于心内膜VT消融范围较小的患者,在术后一段时间内给予抗血小板药物治疗是合理的。(IIa,C-LD)
②消融后移除鞘管时用鱼精蛋白逆转肝素是合理的。(IIa,C-LD)
③对于心内膜VT消融范围较大的患者,在术后一段时间内给予口服抗凝药可能是合理的。(IIb,C-LD)
④心内膜VT消融后可考虑用肝素桥接抗凝,但可能会增加围手术期的出血风险。(IIb,C-EO)
3. 血流动力学恶化
①如果VT消融后出现血流动力学恶化,应进行超声心动图检查,以评估心包积液和心包填塞。(I,C-LD)
4. 术后随访
①在VT导管消融后的几天内,无创性心室程序刺激(NIPS)可以对将来的管理提供有用信息,包括ICD编程、预测VT复发风险和/或考虑再次VT导管消融。(IIa,B-NR)
医脉通摘译自:Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2019 May 10. pii: euz132. doi: 10.1093/europace/euz132. [Epub ahead of print]
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