诊断新冠第一步：如何正确测量体温？
导读
新冠疫情来袭，全民动员共同抗疫。发热是新型冠状病毒肺炎主要的临床表现之一，也是诊断新冠肺炎的重要依据之一。现在进出小区、地铁及医院等公共场所都要测量体温；体温是重要的生命体征，而临床上对于严重感染，测体温判断有无发热是诊断的必要条件之一。作者丨李勇 苏州市立医院呼吸科
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本文重点探讨两个问题：体温多少算发热？怎样测才更准确？
人卫版《诊断学》第9版将口腔温度≥37.3℃定义为发热。
《临床诊断学》第3版将发热定义为：口温≥37.3℃，腋温≥37.1℃，肛温≥37.8℃。
《哈里森内科学》第19版：根据对18-40岁健康人群的研究，平均口腔温度是36.8℃± 0.4℃，上午6时体温较低，为37.2℃，下午2-4时体温37.7℃，因此将上午>37.2℃、下午>37.7℃定义为发热。
怎么测更准确？
1. 首先要考虑到人体正常的体温变异。
不同个体之间略有差异，常受内、外因素的影响稍有变动，一般上午体温较低，下午较高，剧烈运动、进餐后体温稍高，老年人体温略低，女性月经前和妊娠期体温稍高。
2. 其次要考虑到体温测量的方法。
人类的体温调节机制可以维持内部体温（核心体温，core temperature, Tc）到体表温度产生一个梯度，体表温度并不能很好地反映核心体温，核心体温才是人体的实际体温。
肺动脉内血液的温度可以反映核心体温，并以此作为金标准，但在临床实践中不可能常规开展肺动脉导管检测，所以将食管内下1/3处的温度视作核心体温。
2019年Geneva II等有系统回顾，结论认为正常肛温36.32–37.76 ℃，鼓膜温度35.76–37.52℃, 膀胱内尿液温度35.61–37.61℃，口温35.73–37.41℃，腋温35.01–36.93℃。
其实这个问题的本质是哪个部位的外周体温最能精确反映核心体温，而临床上通过肺动脉导管、食道、膀胱与直肠等测核心体温不可能广泛开展。
2015年Niven DJ等导入了75个研究（n=8682），核心体温定义为肺动脉导管、食道、膀胱与直肠等处的体温；外周体温定义为鼓膜、股动脉、腋窝或口腔等处的体温。
同时测量核心体温与外周体温并作比较，结果如下（详见表1）：
表1 估计成人/儿童汇总平均外周与核心体温差异。
结果发现校正后的鼓膜温度与口腔温度相对准确，但与核心体温相比，外周体温的精确度比较差。
对于发热患者，外周与肺动脉导管温度相比，成人与儿童外周体温分别有-1.44℃~1.46℃与–1.49℃~0.43℃的误差，研究同时发现外周体温可明确有无发热（特异性96%，95%可信区间93%~97%，P<0.001）。但外周体温判断低热时敏感性较差（敏感性64%，95%可信区间55%~72%，P<0.001）。
当感染征象不典型时，低热是潜在重要的体征。尽管低热不能等于严重感染，但如果测量体温不当，不能早期发现体温异常则可能影响临床决策，延迟诊断与治疗，最终很可能影响预后。
很多人认为水银温度比较准确，电子温度计误差较大，其实更推荐电子温度计，所谓误差大，主要原因有2个：产品不合格或没有校正。而水银有一定毒性，水银温度计意外破碎后可导致室内空气污染，幼儿使用很不安全，欧美很多国家已经淘汰水银温度计了。
红外线额温计准确性更差了，额头通常直接裸露在室内外空气之中，对外界环境的影响比较大，但优点是测温迅速，更适用于用于机场、海关等大型公共场所的体温筛查。
当体温明显异常时，外周体温可有上下1~2℃的误差，因此外周体温是比较差的体温筛查方式。而非血管通路的核心体温（直肠、膀胱与食道）与金标准（肺动脉导管）相比较其一致性准确性较好（表2）。当临床上诊治需要精确测量体温，测量肛温适用于绝大多数患者，有导尿管的膀胱测温也是一个不错的选择。当以上核心体温无法测量操作时，经校正的电子口腔温度计（成人）或鼓膜温度计（儿童与成人）则是相对可靠的替代方案。
表2 非血管性核心体温与以肺动脉导管为金标准比较的汇总平均差
1. 体温是重要的生命体征，分为外周体温（口腔、腋窝、鼓膜、股动脉）与核心体温（肺动脉、直肠、膀胱与直肠），核心体温才是人体的真实体温；
2. 通常可将发热定义为：口温≥37.3℃，腋温≥37.1℃，肛温≥37.8℃；
3. 肺动脉导管测温属于有创检查，技术要求高，不可能广泛开展，直肠温度（肛温）可以较好反映核心体温；
4. 当临床需要精确判断时，推荐测肛温，经校正的口温与鼓膜温度可作为替代性选择。
参考文献：
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