解剖心电图——透过窦律看房颤

窦性心律（窦律）和房颤，心律的两个极端：一个起源自窦房结，是正常的心律；一个规律完全丧失，是高度的异常。在心电图上，两者也是泾渭分明，一个P波规律，QRS波规律，井井有条；一个P波消失，RR间期绝对不齐，杂乱无章。

“千里之堤，毁于蚁穴”，房颤也不是一天发生的，平素的窦性心律心电图上，也能看到很多的蛛丝马迹。结合最近门诊的一位患者，我们一探究竟。

作者：何金山 北京大学人民医院

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患者是63岁男性，既往有糖尿病，否认高血压及冠心病病史，因间断心悸1周就诊，患者心悸突然出现，发作时自觉心脏乱跳，测脉搏120-160次/分，无胸闷、胸痛，无头晕、黑曚，就诊时无心悸症状，做的心电图也提示为窦性心律（图1）。

图1：患者窦性心律心电图，看似普通，其实存在诸多的异常

但就是这份看似普通的窦性心律心电图，出卖了患者心悸背后的原因。

首先来看II导联上的P波，呈现双峰的特征（图1，红色箭头）。这在早期的教科书上叫做二尖瓣型P波，提示左房扩大。当然现在我们知道，其背后的原因，可能是左房扩大，也可能是右房到左房之间的传导延迟，而无论左房大，还是心房之间电传导的延迟，都提示房颤的风险增加。

然后我们再看V1导联，正常窦律的情况下，V1导联P波呈现为正负双向，正向部分代表右房的电激动，负向部分代表左房的电激动，负向部分时间延长，振幅增大，提示左房扩大，对比图1中的蓝色箭头，可见V1导联的终末部分，时程大于1小格（40ms），深度大于1小格（0.1mv），终末部分激动时间延长，提示左房扩大，同样，大了的左房，房颤概率增大。

接下来我们需要注意的是，这幅心电图上主导节律为窦律，但存在节律不齐，有很多的早搏。从胸导联上来看，这些早搏的QRS波有宽有窄——窄者和窦律高度相同，宽者呈现典型的右束支传导阻滞。无论宽窄，其前均可见相关的P波，因而这是房早。宽的属于房早伴有差异性传导，这些房早也不是普通的房早，最突出的特征，是房早的P波非常早，早到P波落到了T波上，和T波重叠在一起，我们只能通过T波的变形，来判断房早的存在。

既往的研究已经发现，出现如此早的P波，多来自于和心脏相连的大血管，如上腔静脉和肺静脉，当然最常见的还是肺静脉。这些提前出现的P波，在V1导联上为正向，提示起源自左心房；在II、III、aVF导联上正向，在I导联上正向，aVL导联正向，提示起源自右上肺静脉。总归，这些早搏起源自和左心房连接的肺静脉，而熟悉心内科的医生会知道，肺静脉内的触发活动，正是房颤发生的关键机制。大家说，这样的患者不房颤，谁房颤呢？

果然，在住院之后，患者再发了心悸症状，及时做了心电图，正是房颤（图2）。患者进行了阵发性房颤的消融手术，相当于做了两个“篱笆”，把具有触发活动的肺静脉，和左心房隔离开来，术后患者心悸缓解了，不但房颤消失，连早搏也一并消失了。

图2：患者心悸发作时，记录到了房颤的心电图

了解了机制和原理，透过窦律看房颤，也不无可能。

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