2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2021版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对2012年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，主要适用于未接受透析的CKD患者。
2021版指南涵盖的三个主要领域包括：（1）血压测量技术；（2）降低血压的生活方式干预；（3）针对成人、儿童和肾移植患者的血压管理建议。
指南基于SPRINT试验结果对血压管理目标等进行了修订，收缩压控制目标由<130 mmHg（2012年版）降低至<120 mmHg（2021年版）。
推荐等级：
建议强度分为1级（推荐）或2级（建议）；
支持证据质量分为A（高）、B（中等）、C（低）或D（非常低）。
第一章是指南新增内容，重点介绍了标准化血压测量。标准化诊室血压是指采用指南推荐的准备工作和测量技术测得的血压，而与所用的测量设备类型无关。常规诊室血压是指未采用上述措施测得的血压，通常被称为临时诊室血压。基于示波法设计的电子血压计可能优于手动设备。
建议1 ：在成人高血压管理中，建议采用标准化诊室血压测量，而非常规诊室血压测量（1B）。
建议2 ：在高血压管理中，建议采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）的诊室外血压测量值，作为标准化诊室血压测量的补充（2B）。
指南建议的最佳目标是收缩压＜120 mm/Hg，这一推荐低于2012版指南推荐的目标值（＜130 mm/Hg）。这一推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。 建议3 ：对于高血压合并慢性肾脏病的成人患者，接受治疗并以收缩压<120 mmHg为控制目标，采用标准化诊室血压测量来管理血压（2B）。 如果血压测量是非标准化的，收缩压<120 mmHg的干预可能带来风险。对于预期寿命非常有限或症状性体位性低血压的患者，临床医生可以合理地调低降压治疗强度。 对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。KDIGO建议慢性肾脏病患者减少盐摄入量，增加体育锻炼。由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，降低发生不良事件的风险。 建议4 ：高血压合并慢性肾脏病患者的钠摄入量限制在<2 g/d（<90 mmol/d）或氯化钠<5 g/d（2C）。 建议5 ：高血压合并慢性肾脏病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平（2C）。 对于高血压合并慢性肾脏病患者，初始降压首选肾素-血管紧张素系统抑制剂。 建议6 ：对于高血压合并慢性肾脏病，有严重蛋白尿（G1–G4，A3）且无糖尿病的患者，建议开始使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，包括血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素II受体阻滞剂[ARB]）（1B）。 建议7 ：对于高血压合并慢性肾脏病，有中度蛋白尿（G1-G4，A2）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（2C）。 建议8 ：对于高血压合并慢性肾脏病，有中重度蛋白尿（G1-G4，A2和A3）且合并糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（1B）。 建议9 ：对于患或不患糖尿病的慢性肾病患者，避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用（1B）。 RASi应用要点：
1) 对于高血压合并慢性肾脏病，合并或不合并糖尿病，无蛋白尿的患者，使用RASi（ACEI或ARB）治疗可能是合理的； 2) 建议使用能够耐受的最高批准剂量，以达到临床试验中证实的获益； 3) 在开始或增加RASi剂量后2-4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化； 4) RASi相关的高钾血症通常可以通过降低血钾水平的干预来控制，无需减少剂量或停用RASi； 5) 除非开始治疗或增加剂量后4周内血肌酐升高超过30％，否则应继续ACEI或ARB治疗； 6) 出现低血压症状或高钾血症不可控，可考虑减少剂量或停用ACEi或ARB。 利尿剂常用于高血压合并慢性肾脏病患者，因为有很多患者存在液体超负荷的情况，但关于利尿剂用于这一人群是否能带来主要临床结局的获益，相关研究数据有限，需进一步评估。 FIDELIO-DKD试验在糖尿病合并慢性肾脏病患者中评估了盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone对肾脏和心血管预后的影响。结果显示，该药具有肾脏和心血管保护作用，对收缩压的影响适中，血压降低2-3 mmHg。 采用标准化诊室血压测量，高血压的成年肾移植受者的目标收缩压为<130 mmHg，舒张压<80 mmHg。 建议10 ：成年肾移植受者建议使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）或ARB作为一线降压药（1C）。 建议11 ：对于慢性肾脏病儿童，通过动态血压监测的24小时平均动脉压（MAP）水平应降至≤同年龄、性别、身高人群血压水平的≤50百分位（2C）。 建议每年进行一次动态血压监测，每3-6个月用标准化诊室听诊血压测量方式进行一次监测。使用ACEI或ARB作为高血压慢性肾病儿童的一线治疗。 文献索引：Alfred K.Cheung, Tara I.Chang, William C.Cushman, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2021; 99(3): 559-569.