急性缺血性卒中和脑出血的血压管理，这份指南请收好
血压升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）在急性缺血性卒中（AIS）和急性脑出血（ICH）患者中很常见，但卒中后血压的最佳管理办法仍然存在争议。尽管大量的观察性研究表明，极低和极高的血压水平都与AIS和ICH患者较差的预后相关，但针对急性卒中亚型的不同降压策略的多个随机对照试验的结果并不一致。
为此，欧洲卒中组织（ESO）根据ESO标准操作程序和建议分级、评估、开发和评价（GRADE）方法制定了急性缺血性卒中和脑出血的血压管理指南，旨在为临床医生提供基于证据的建议，以帮助医生在急性卒中的血压管理方面做出合理的临床决策。本文对指南进行了翻译整理，以供参考。对于疑似急性卒中的患者，院前使用血管抑制剂降低血压是否能改善患者预后？
推荐意见：
对于疑似卒中的患者，建议不要在院前进行常规降压。（证据等级：中等；推荐强度：弱）
专家共识：
由于对脑出血患者的潜在危害，院前应避免使用硝酸甘油进行治疗。
在未接受再灌注治疗（静脉溶栓或机械血栓切除术）的急性缺血性卒中住院患者中，使用血管抑制剂降低血压是否能改善患者预后？
推荐意见：
对于血压<220/110 mmHg且未经静脉溶栓或机械血栓切除术治疗的急性缺血性卒中住院患者，建议至少在症状发作后的前24小时内不要常规使用降压药，除非这对于特定的合并症是必要的。（证据等级：中等；推荐强度：弱）
专家共识：
对于未经静脉溶栓或机械取栓且血压>220/120 mmHg的急性缺血性卒中患者，谨慎降压（24小时内收缩压降低<15%）是合理的，并且可能是安全的。不推荐使用特定的降压药。
在患有急性缺血性卒中并接受静脉溶栓（伴或不伴机械取栓）的住院患者中，使用血管减压剂来降低血压是否能改善患者预后？
推荐意见：
1. 对于接受静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者(无论有无机械取栓)，建议用药前血压控制在185/110 mmHg以下，用药后血压控制在180/105 mmHg以下，并在注射阿替普酶后24小时内维持血压。不推荐使用特定的降压药。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）
2. 对于接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者(伴或不伴机械取栓)，建议在症状发作后的72小时内将收缩压降至130-140 mmHg，而不是＜180 mmHg。（证据等级：中等；推荐强度：弱）
对于因大血管闭塞引起的急性缺血性卒中并接受机械血栓切除术（伴或不伴静脉溶栓）的患者，使用血管抑制剂降低血压是否能改善患者预后？
推荐意见：
1. 对于因大血管闭塞而进行机械血栓切除术（有或没有静脉溶栓）的急性缺血性卒中患者，建议在机械血栓切除术期间和术后24小时内将血压保持在180/105 mmHg以下。不推荐使用特定的降压药。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）
2. 对于因大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，建议在成功机械血栓切除术后的前24小时不要积极降低收缩压至<130 mmHg。（证据等级：中等；推荐强度：弱）
3. 对于因大血管闭塞而接受机械取栓（伴或不伴静脉溶栓）治疗的急性缺血性脑卒中患者，应避免收缩压下降。（证据等级：非常低；推荐强度：强）
专家共识：
对于大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者，再灌注成功定义为机械取栓后3级脑梗死改良溶栓，建议避免诱发高血压。
对于未接受再灌注治疗（静脉溶栓或机械取栓）且临床病情恶化的急性缺血性卒中患者，使用血管升压药诱发高血压是否能改善患者预后？
推荐意见：
对于未接受再灌注治疗（静脉溶栓或机械取栓）的急性缺血性卒中患者，如果其临床病情恶化，建议不要常规使用血管升压药来升高血压。（证据等级：非常低；推荐强度：弱）
专家共识：
对于未接受再灌注治疗（静脉溶栓或机械取栓）的急性缺血性脑卒中患者，如果怀疑或证明血流动力学机制直接导致病情恶化，建议:
➤停止现有的降压治疗；
➤静脉输液以及采用非药理学方法升高血压；
➤谨慎使用血管升压药来升高血压，并密切监测血压值。
在急性缺血性卒中患者中，持续或暂时停止先前的口服降压治疗是否能改善预后?
推荐意见：
在急性缺血性卒中患者中，持续降压治疗与暂时停止降压治疗的利弊仍存在不确定性。（证据等级：中等）
专家共识：
对于急性缺血性卒中患者，建议吞咽困难的患者停止先前的口服降压治疗，直至患者的吞咽功能恢复或留置鼻胃管。
在急性脑出血患者中，使用血管抑制剂进行强化降压是否能改善患者预后？
推荐意见：
1. 在急性（<24小时）脑出血患者中，持续降压对功能预后的益处和风险仍存在不确定性。（证据等级：中等）
2. 对于超急性（<6小时）脑出血患者，建议将血压降至140mmHg以下（并保持在110mmHg以上），以减少血肿扩大。（证据等级：中等；推荐强度：弱）
专家共识：
➤对于急性脑出血患者，建议尽早开始抗高血压治疗，理想情况下在症状发作后2小时内开始抗高血压治疗。收缩压相对于基线值的降低不应超过90 mmHg。
➤对于急性脑出血患者，建议在治疗开始后6小时以上，根据推荐水平降低血压至少24小时，最长72小时，以减少血肿扩大。
在急性脑出血患者中，持续或暂时停止先前的口服降压药治疗是否能改善患者预后？
推荐意见：
在急性脑出血患者中，持续降压治疗与暂时停止降压治疗的益处和风险仍存在不确定性。（证据等级：中等）
专家共识：
➤对于需要降压治疗以将血压维持在推荐范围内且没有吞咽问题的急性脑出血患者，建议继续使用先前口服的降压药物。
➤对于需要降压治疗以将血压维持在推荐范围内的急性脑出血患者，以及吞咽困难或意识水平下降的患者，建议暂时停止先前的口服降压治疗，并使用静脉降压药物，直到患者的吞咽功能恢复或留置鼻胃管。
总结
大多数因血凝块（缺血性卒中）或脑出血导致卒中的患者在院前和入院时均有高血压。卒中急性期的高血压可导致死亡、新发卒中和不良的功能预后。尽管如此，由于受损的大脑可能需要确保足够的血液流动，因此我们不知道是否应该治疗高血压。本指南提供了数条建议，其中最重要的是以下几点：
➤疑似卒中患者的血压不应在院前开始治疗。
➤如果卒中是由于动脉中的血凝块所致：
a. 除非血压非常高（收缩压>220 mmHg）或者患者可以接受抗凝药物（溶栓剂）或血管内治疗，否则不应治疗血压。
b. 大多数患者应避免使用升压药。
c. 如果患者在入院时已经在使用降压药物治疗，不能吞咽的患者应停止使用降压药物。
➤如果卒中是由脑出血引起：
a. 症状出现后应尽早治疗高血压。
b. 如果患者已在接受降压药物治疗，则应在住院期间继续使用。