急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识发布
近日，由中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组和急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组制订的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》发布，全文将刊登于7月15日的《中华医学杂志》。共识由北京天坛医院高峰教授执笔，第三军医大学附属西南医院陈康宁教授、北京天坛医院缪中荣教授、王拥军教授、第三军医大学附属新桥医院帅杰教授等多位专家参与了共识制订。
共识摘要如下：
急性缺血性卒中(AIS)治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制(3～4.5h)，且合并大动脉闭塞再通率低(13%～18%)，能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90d病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。
近年来一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置以及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的应用前景。
但在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，在相当长一段时间内AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。
一、适应证和禁忌证
（一）适应证
1．年龄18～80岁。
2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。
3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。
适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）。
4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）。
5．多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。
6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。
（二）禁忌证
1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。
2.6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS）＞3分]或颅脑、脊柱手术史。
3．卒中时伴发癫痫。
4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。
5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。
6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。
7．生存期预期＜90d。
8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。
9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。
10．过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。
11.未能控制的高血压，定义为：间隔至少1Omin的3次重复测量确认的收缩压＞185mmHg或舒张压≥110mmHg。
12.肾衰，定义为：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或肾小球滤过率(GFR)＜30ml/（min•1.73m2）。
13.血小板计数＜100000/mm3。
14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。
15.患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)＞1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTT)超过实验室正常值上限。
16.临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。
17.无股动脉搏动者。
二、血管内治疗方法
（一）动脉内溶栓
推荐意见：
1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。
2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，对适合进行动脉溶栓的患者，治疗的关键在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的“绿色通道”或临床路径。
（二）血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）
推荐意见：
1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。
2．新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。
（三）血管成形术
推荐意见：
1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24h）、动脉溶栓失败的患者或不适合行血管内取栓治疗、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗，其疗效仍需进一步随机对照试验证实。
2．非选择性患者进行紧急颈动脉颅外段或椎动脉血管成形术/支架置人的效果未经证实，仅限用于特定的情况，如动脉粥样硬化性责任血管颅外段高度狭窄或夹层引起的急性缺血性卒中。
三、围手术期用药及其他注意事项
1.动脉内溶栓药物选择包括尿激酶和rt-PA，最佳剂量和灌注速率尚不确定，推荐动脉使用尿激酶总剂量不超过80万IU，1万～2万U/min；rt-PA总剂量不超过40mg，1mg/min，每5～10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。
2.对使用血管内机械开通治疗的患者，可于术后开始给予持续抗血小板治疗；对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿司匹林100～300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1～3个月。
3.急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量：50～70 IU/kg体重，静脉团注，维持激活凝血时间(ACT)200～300s。
4．围手术期血压管理：推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/105mmHg以下；血管内开通治疗后，血压降至合理水平。
5.术后置于神经监护病房(NICU)，至少24h心电、血压监护，24h内复查头CT和脑血管检查[经颅多普勒(TCD)、MRA、CTA或数字减影血管造影(DSA)]，同时神经系统全面体格检查(NIHSS)。
四、疗效评价及随访
（一）血管造影分级标准
缺血性脑卒中患者行经动脉再通治疗，使用TIMI分级与mTICI分级对疗效预测的准确性进行回顾性分析，显示应用mTICI分级方法明显优于TIMI分级，推荐mTICI2b级及3级作为急性缺血性卒中血管内治疗技术成功标准（表1）。
（二）疗效评价
疗效评价为术后90d的临床预后评估，使用改良Rankin量表评分(mRS)标准，mRS＜2分为预后良好，mRS 0～2分为神经功能独立预后标准；术后神经功能恶化标准为NIHSS评分较术前增加≥4分。
（三）随访
建议分别于术后24h、1、3、6和12个月定期对患者进行神经系统全面检查，行MRS和NIHSS评分，并行相关脑血管检查(TCD、MRA、CTA或DSA)；当怀疑靶病变血管再次闭塞时，行CTA或直接行血管造影检查；1年后建议每6个月复查1次。
五、并发症与处理
推荐意见：
1．急性缺血性卒中的血管内介入治疗（包括动脉溶栓、血管内取栓、血管成形术等），应该在设备完善、技术力量较强的卒中中心，由有经验的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。
2．设备选择新一代支架取栓装置总体上要优于以往的取栓装置。
补充说明：(1)本共识内容用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质；(2)共识内容会根据新的临床证据随时更新；(3)写作小组人员构成涵盖神经内科学、神经外科学、神经放射学等相关领域专家。
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