毒品还是米饭——左旋多巴与异动症

作者：陈小慧

对于半杯水，乐观者说：还好还好，还有半杯；悲观者说：不好不好，只剩下半杯。

对于左旋多巴，乐观的帕金森病患者说：我身体里缺它，就像饿了要吃米饭；悲观的帕金森病患者说：它像毒品，吃多有害，一旦吃上就停不了。

名曰之“毒品”是不合理的，但却又有几分类似：多数患者对药物有所“依赖”，药效不佳时可能发生时会产生一种心理上与躯体上的强烈的需求，部分患者会自行加药，以获得心理快感，避免躯体不适。急性停药可能会有危险的“戒断综合征”。而异动症，何尝不可以理解为“中毒”？

言归正传，之前写过帕金森病剂末现象，这次的主题是患者的异动症。

帕金森病异动症的临床特征

当患者与疾病和平共处3～5年的“蜜月期”后，大概40%的患者会出现异动症。剂峰异动比双向异动更多，大概8:1。

用大白话解释，剂峰异动就是：服药-症状改善-异动-症状改善-基线或症状恶化；而双向异动就是：服药-异动-症状改善-异动-基线或症状恶化。当然，考试的时候这么答得0分俺不负责。

有异动症的患者很多也合并剂末现象，可以这么理解：随着疾病的进展，纹状体多巴半衰期缩短，药物浓度波动变大，同时因为突触后受体变化，药物起效的阈值变高，诱发异动阈值变低，导致有效的浓度窗变窄，如下图。

最后的最后，异动症典型的表现是头部、躯干、肢体、口下颌舞蹈样不自主运动，有时可以表现为姿势性肌张力障碍，这是大家都能认识的。但是有时异动症可累及呼吸肌，患者的表现是“呼吸困难”；有时累及腹部肌肉，患者表现是“腹痛”；有时累及眼球，表现为眼球的异常运动，包括动眼危象和眼球不自主摇摆。还有少见的肌阵挛表现。这类少见不典型的异动需要识别。

再者要分析与患者的服药关系，比如腹痛、呼吸困难在剂末现象中也可出现，区别剂末（多巴相对不足）和异动（多巴相对过剩），进而才能合理调整药物方案。刻板样动作的是少见的异动表现，表现为无目的地反复重复动作，类似强迫。

此外，冲动控制障碍和异动是有相关性的，都和多巴相对过剩有关，但是涉及的神经环路是不一样滴，是不是也可以理解为精神行为的异动？

帕金森病异动症的危险因素

传统的异动症叫法是“多巴诱导的异动症”，这个称呼现在看来实在有失公允，称之为“多巴相关的异动症”可能会比较公平。异动症危险因素的研究众多，目前比较公认的有一下危险因素。

➤ 可控的危险因素：左旋多巴每日剂量

➤ 不可控的危险因素：女性、低体重、病程、疾病严重程度、发病年龄小

➤ 目前存在争议的因素：左旋多巴起始治疗时间、左旋多巴治疗疗程

关于左旋多巴是否诱导异动，早期的研究认为越早起始左旋多巴治疗或左旋多巴治疗时间越长，异动症发生率越高；后来Brain上发表了一篇研究，这篇研究大概是酱紫做的：

A国是发达国家，患者早期就诊，早期应用抗帕金森病药物；而B国是经济欠发达的国家，患者往往已经3、5年过去了，症状不能忍了才来就诊，刚好两个国家可以前瞻性地比较一下。

结果发现，B国的患者虽然延迟了左旋多巴治疗，但发生运动并发症的病程却同样是5年多，有的患者病程5年来就诊，吃药吃了半年不到也就出现异动了，所以推迟药物治疗并不能推迟运动并发症的发生。

同样有一个重要的研究也发现若每日左旋多巴等效剂量＜400mg，左旋多巴的使用不会使出现异动症的风险增加。

所以所以，左旋多巴的起始治疗时间和疗程是不是异动症的危险因素，现在是有争议地。

异动症的临床管理

异动症的管理，首先是预防，然后是识别和治疗，都是重要的方面。预防当然就是控制危险因素，最重要的是控制每日左旋多巴等效剂量，因为这是可控的。

关于治疗，具体可见下表：

总之，对患者运动并发症的管理就是一条“中庸之道”，多种异动症可能同时存在，异动症和剂末现象也可能同时存在，而在治疗上不同异动类型不同，剂末和异动的处理又往往相反，简直是一门哲学。不过，多数患者轻度异动的时候反而会觉得很舒服，所以有时也不强求完全控制。

回到文初的话题，左旋多巴之于患者，是毒品还是米饭。当然是米饭，是米饭，是米饭——重要的事说三次。正常人身体里不缺毒品，毒品滥用是对超过对某种物质实际需要的过度索求。而帕金森病患者确实缺多巴胺，药物之于患者是补充、补充、补充。说左旋多巴是毒品是不对滴；说要合理、科学用药，才是正解吧。

参考文献：

1. Jankovic J, Motor fluctuations and dyskinesias in Parkinson's disease: clinical manifestations[J]. Mov Disord. 2005;20 Suppl 11:S11-6.

2. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第三版）[J].中华神经科杂志,2014,(6):428-433.

3. Ferreira JJ, et al., Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease[J].Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):5-15.