一张流程图，教你正确管理月经期偏头痛

26岁女性，既往体健，从16岁开始出现偏头痛发作。患者的头痛主要发生在月经期间，不伴先兆，患者既往使用NSAIDs或舒马曲坦进行治疗。然而，在过去的一年里，患者的头痛愈发加重，到了每个月有1天不能正常工作的程度。

上述病例是女性偏头痛患者的常见情况，约有22%的患者会在月经期发生偏头痛。根据国际头痛疾病分类第3版（试用版）（ICHD3-β），月经期偏头痛的定义为：在月经期开始的-2至+3天出现无先兆偏头痛发作，在3个连续的月经周期中至少有2个周期有发作。月经期偏头痛可进一步细分为单纯月经其偏头痛或月经相关偏头痛，取决于偏头痛是仅在月经期发生还是在其他时间也有发生。

临床上，这种疾病比传统的偏头痛更严重，持续时间更长，也更难治疗，需要医生正确识别。总体来说，月经期偏头痛的治疗方法取决于偏头痛发作频率，对用药的耐受性，以及月经周期的总体可预测性。

顿挫疗法

对于发作不频繁的偏头痛，顿挫疗法（abortive therapy）是治疗的支柱，即在症状刚有出现的迹象时给药治疗，以阻止进一步的进展。

有研究专门评估了这种疗法对月经期偏头痛的疗效。总体而言，利扎曲坦具有最佳的缓解疼痛的证据，有63%的患者在用药后疼痛可以得到缓解；其次是舒马曲坦（61%）、阿莫曲坦（48%）、佐米曲坦（28%～48%）。

应当注意的是，一种曲坦类药物治疗失败并不意味着这一类药物对患者都没有疗效，应该更换一种曲坦类药物进行尝试。当曲坦类药物无效或存在禁忌时，二线用药通常是萘普生。

短期预防性治疗

与所有的偏头痛类型患者一样，坚持记录头痛日记对于达到最佳治疗效果是有帮助的。对于月经期偏头痛患者，头痛日记对于确定月经周期的可预测性至关重要。对于月经周期比较规律，但经期偏头痛通过顿挫疗法难以治愈时，在预计月经来潮之前几天开始预防性治疗，可以有效减少月经期偏头痛的频率和严重程度。

在目前的研究药物中，夫罗曲坦是具有证据最多的月经期偏头痛短期预防药物。一项研究表明，在3个月经周期期间，有57%的患者通过使用夫罗曲坦预防性治疗而达到了无偏头痛发作的效果。最有效的用药方案是2.5mg，每日2次，在月经开始前2天开始，并持续6天。

此外，对于突破性头痛发作，也可以使用夫罗曲坦2.5mg每日1次，而不超过最大推荐日剂量。一项事后亚组分析显示，即使单纯月经期偏头痛的妇女，以及既往顿挫治疗失败的患者，这种用药方法也是有效的。基于这些数据，该药获得了美国头痛学会和美国神经病学学会的A级推荐。

不同曲坦类药物之间的疗效比较是有困难的，不过其他的曲坦类药物也在短期预防性治疗中显示出了疗效，包括舒马曲坦可缓解52.4%的月经期偏头痛，佐米曲坦使58.6%的患者偏头痛发作频率降低超过50%，以及那拉曲坦让50%的患者在4个月经周期内无偏头痛发作。其他用药方案可参见下表。

长期预防性治疗

理想情况下，对于月经周期不规律，并且频繁发生月经期偏头痛的患者而言，长期的预防性治疗也是有效的。不过，评估月经期偏头痛患者最佳长期预防性用药的相关数据很少，标准的偏头痛预防性治疗药物成为了此类患者的主要用药。

不过，有数据支持使用雌激素来减轻患者的月经期偏头痛，主要是基于患者往往在服用口服避孕药期间不会出现月经期偏头痛的观察结果。有研究显示，与28天的口服避孕药周期（21天的雌激素加孕激素和7天的安慰剂）相比，168天延长的口服避孕药方案可以降低头痛严重程度。然而，长期的安全性数据仍然，在延长口服避孕药治疗之前应当仔细考虑。

放眼未来，人们仍然需要更多数据来确定月经期偏头痛患者长期预防中最有效的特定药物。

小结

鉴于月经期偏头痛的严重性和治疗抵抗性，人们已经开发出了基于偏头痛发作频率、对药物的反应性和月经周期可预测程度的一套具体方法。对于不频繁的偏头痛，推荐使用顿挫疗法，其中利扎曲坦证据较好；频繁而可预测的月经期偏头痛建议使用夫罗曲坦短期预防；而经期不可预测，需要长期预防性治疗的患者，关于最佳治疗方案的数据仍然缺乏。

临床上，医生可能会错过月经期偏头痛的诊断，致使患者不能得到合适的治疗，因此对这种类型的偏头痛加强认识是非常重要的。一种重要的做法是，让所有女性偏头痛患者记录头痛日记，有助于医生识别出患者的头痛和月经之间的关系，从而对患者进行有针对性的管理。

医脉通编译自：Patrick W. Hullett, PhDKasra Maasumi. Treating Menstrual Migraines. Neurology Times. October 17, 2017.