丛集性头痛治疗用药，一篇文章全掌握
丛集性头痛是原发性头痛中最严重的头痛之一，由于发作频率高，对患者的生活质量产生了很大的影响。随着人们对这种疾病理解的加深，治疗手段也变得丰富起来，同时不乏一些新的治疗方法正在研究之中。近日，《柳叶刀·神经病学》杂志发表了一篇综述，对丛集性头痛的机制和治疗进展进行了全面介绍，本文将为大家带来其中治疗部分的要点。
国际头痛疾病分类将丛集性头痛定义为严格的单侧头痛，头痛持续15至180分钟，通常局限在眼眶内或眶周，疼痛的同侧伴有至少一种自主神经症状（眼睑水肿、前额和面部出汗等）和/或烦躁不安。发作频率从隔日发生1次到每天至多发生8次不等。
85%～90%的患者最常见的表现形式为发作性，即持续数周或数月的一系列日常攻击，并在随后的几个月或几年完全缓解。通常情况下，患者每年报告1～2次发作，通常在春季或秋季。约25%的患者在一生中只有1次发作。
如果患者的头痛发作不能在12个月内缓解，则将此类患者归类为慢性丛集性头痛，有10%～15%的患者属于此类。慢性形式的丛集性头痛通常是从发作性形式发展而来的。该类型丛集性头痛诊断要求头痛发作超过1年，期间没有缓解期，或缓解期持续时间不到1个月。
丛集性头痛常常和精神疾病相关，这可能会大大增加疾病负担和治疗的复杂性。其中，抑郁、焦虑和激越行为是最常见的精神疾病合并症。虽然丛集性头痛患者中抑郁和自杀观念发生率很高，但自杀企图很少。这些精神症状是症状频繁发作造成的心理影响导致，还是睡眠不足或其他更复杂的原因引起，目前仍不明确。
丛集性头痛的治疗通常包括两方面：有效终止正在进行的头痛急性发作，以及通过用药减少攻击次数的预防性治疗。
曲坦注射剂或鼻喷剂：对于所有丛集性头痛患者，曲坦类药物（5-HT1B / 1D受体激动剂）是中止急性丛集发作最有效的治疗方法。皮下注射舒马曲坦（6 mg一剂）是最有效的，通常在注射后10分钟内便会起效。另有研究证实，佐米曲坦鼻喷剂（5 mg和10 mg一剂）和舒马曲坦鼻喷剂（20 mg一剂）在给药30分钟后可起效。
口服曲坦类药物：研究已经证实口服佐米曲坦（10 mg一剂）在发作性和慢性丛集性头痛患者中是有效的，但一般情况下，由于和皮下或鼻内给药相比，口服用药的止痛效果起效更慢，所以不做优先考虑。
吸氧：有2/3的丛集性头痛患者会对吸入纯氧产生反应，这是这种头痛的一个特性。临床应用时，应当让患者处于坐位，通过高流量面罩吸氧，流量为12～15 L / min。通常在治疗后15～20分钟内起效，如果患者对吸氧反应良好，则头痛可以完全停止。这种治疗的优点是没有副作用，可以根据需要多次重复治疗。
利多卡因：可以终止1/3的丛集性头痛发作。如果患者对吸氧无反应，并且曲坦类药物治疗无效或禁忌，则可以考虑这种治疗。通常使用利多卡因滴鼻剂给药，将药物滴入头痛同侧鼻孔，浓度在4%～10%不等，一般在10分钟内疼痛可缓解。
维拉帕米：是应用最广泛的预防性治疗药物，剂量为360～560 mg/d，在特别严重的情况下剂量可增加至960 mg/d。鉴于维拉帕米对心脏功能存在潜在影响，应在每次剂量增加前后进行心电图检查。由于即使维拉帕米剂量稳定，心电图异常也可能会在治疗后数月或数年后出现，因此也应定期进行心电图检查。
锂剂：同样可以减少丛集性头痛患者的发作频率，治疗时需要调整剂量，以将血浆浓度维持在0.6～0.8 mmol/L水平。治疗丛集性头痛的锂剂剂量要小于治疗双相性精神障碍所需的剂量，后者所需剂量通常为600～1600 mg/d。
托吡酯：一项开放标签研究显示，托吡酯或可有效预防丛集性头痛，常用剂量为100～200 mg/d，可以作为单一疗法，或者与维拉帕米联用。关于褪黑素的研究结果说法不一，因此将褪黑素作为三线治疗。
短期预防性治疗：当患者头痛发作持续时间很短（药物不能在头痛时间范围内及时发挥作用）、其他预防性治疗失败或禁忌、需要在另一种预防性药物调药期间缩短治疗潜伏期等情况下，患者可能需要短期预防性治疗。可以考虑使用泼尼松龙、夫罗曲坦或那拉曲坦进行短期治疗。利多卡因加地塞米松的枕大神经阻断是一种有效但具有创伤性的治疗手段。
目前的随机安慰剂对照临床试验正在测试两种新药的疗效：fremanezumab和galcanezumab。这两种药物都是抗降钙素基因相关肽（CGRP）单克隆抗体，在预防偏头痛方面已确认有效。当前的研究正在探索它们用于发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛的预防性治疗效果。
另外，研究者现在也在评估CGRP能否作为疾病活动的生物标志物。然而，由于CGRP半衰期短，并且存在个体和个体间差异，因此不太可能作为疾病活动或疗效的生物标志物用于临床。
目前已经有研究证明，神经调节策略在丛集性头痛的预防或急性治疗方面是有效的。
脑深部电刺激在降低发作频率方面非常有效，但由于并发症严重且偶尔致命，所以目前已放弃将其用于丛集性头痛。几项随机试验证实了经皮迷走神经刺激对急性发作和预防性治疗的效果，然而这种治疗背后的机制在很大程度上仍属未知。
蝶腭神经节、枕神经和迷走神经电刺激可以有效降低发作频率，然而由于价格昂贵，并且并发症风险较高（特别是枕神经刺激）或需要手术干预（枕神经和蝶腭神经节刺激），因此目前这些技术仅限于特定的亚组患者，如严重的药物难治性丛集性头痛。
蝶腭神经节的神经刺激同样被证实可以终止和预防丛集性头痛的发作，因此是慢性丛集性头痛患者的一种可行的治疗方法。另外，一个开放标签的非对照研究表明，在蝶腭神经节局部注射肉毒杆菌毒素，可以有效减少丛集性头痛发作的频率。然而，这些数据需要安慰剂对照研究证实。
➤ 丛集性头痛可分为发作性和慢性，治疗包括有效终止头痛急性发作，以及通过用药减少攻击次数的预防性治疗。
➤ 急性发作治疗药物包括曲坦类药物、吸氧、利多卡因，快速起效是急性治疗的重点。
➤ 维拉帕米是丛集性头痛预防性治疗最常用的药物，锂剂、托吡酯和褪黑素也有不同程度的证据。
➤ CGRP抗体和神经调节或可用于丛集性头痛的治疗，尚需更进一步的研究。
医脉通编译自：Hoffmann J, May A. Diagnosis, pathophysiology, and management of cluster headache[J]. Lancet Neurol Published Online November 23, 2017.