国内首个帕金森及相关运动障碍神经影像诊断专家共识发布
在帕金森病（PD）及相关运动障碍性疾病的临床诊断中，脑的结构及功能影像学检查是不可或缺的一部分，其可帮助鉴别不同运动障碍疾病患者的脑内解剖学病变部位（定位）和功能障碍原因，并有助于临床药物疗效评价及预后判断。本专家共识在国内多位知名运动障碍疾病专家和神经影像专家紧密合作的基础上，系统总结了对PD 进行影像学检查的原则， 并对头颅断层扫描、结构性MRI、功能性MRI、脑功能影像学检查以及经颅超声等相关检查在PD 诊断方面的应用进行了归类和评价， 提出了神经影像学检查结果解读的要点和注意事项， 首次在国内提出了PD 及相关运动障碍神经影像诊断的专家共识， 并期待随着实践经验总结和研究进展， 后续将不断进行更新和修订。
1. CT 检查
CT 是最便捷、简单、经济的神经影像学检查，可以帮助发现一些主要的病变，包括脑出血、钙化、脑肿瘤等。目前并不推荐首选常规CT 检查对PD及相关运动障碍进行诊断。CT 检查仅对基底节部位占位性病变（肿瘤）和钙化病灶（Fhar 病）、类出血性病灶（非酮症性高血糖舞蹈症）等导致的运动障碍患者有一定的诊断价值。
Fahr 病又称为特发性基底节钙化或家族性特发性基底节钙化，多以基底节及小脑齿状核的双侧对称性钙化为主要特征，患者临床可出现震颤、小脑功能障碍、认知功能下降等神经精神症状， 而CT 检查有助于将其与其他非典型性帕金森样病或帕金森综合征鉴别。
同时，CT检查对颅内占位性病变， 尤其是基底节区胶质瘤、生殖细胞肿瘤和海绵状血管瘤有着一定的排除诊断价值。此外，相对少见的急性运动障碍疾病，如非酮症性高血糖舞蹈症， 患者若在MRI 结构像上出现T1 高信号，则需要行CT 检查以排除脑出血。
2. 结构性MRI
结构性头颅MRI 检查可通过设定不同的成像参数区分白质与灰质，同时也避免了辐射，在揭示白质病变、小梗死灶、亚急性脑出血以及脑干、皮层下区域、后颅窝的病变中较头颅CT 检查更优越。
T1、T2 加权+液体衰减反转恢复序列（fluid attenuatedinversion recovery，FLAIR） 扫描图像中，PD 患者通常可见第三脑室增宽（锥体外系萎缩所致）及脑沟增宽（弥漫性脑皮质萎缩），而这些区域的萎缩程度可以通过定量测量皮质直径或者基于体素的形态测量学进行评估；患者出现黑质致密带萎缩，黑质短T2 信号消失时，则多选择对黑质致密带宽度、黑质致密带宽度/中脑直径比值及尾状核、壳核、丘脑等感兴趣区进行测量。评估萎缩程度时需要综合考虑年龄增长等生理性变化，兼顾相关临床支持性证据加以判别。
然而，目前基于这些形态学观察尚难以进行个体化PD 诊断。对于疑似进行性核上性麻痹患者， 采用T1 加权像测量中脑和脑桥直径可提高鉴别诊断的效能。正常对照者的中脑直径/脑桥直径比值约为2/3，多系统萎缩患者的该比值大于2/3， 而进行性核上性麻痹患者该比值则小于0.52。对于疑似P 型-多系统萎缩患者，常可在T2 加权图像上的丘脑部位， 观察到近脑外侧裂的凸面消失，外侧边缘线条状高信号（壳核裂隙征）及丘脑萎缩等，T1 加权图像上脑干部位可出现脑桥十字征或米老鼠征；C 型-多系统萎缩患者则可见脑干及小脑的萎缩；脑组织铁沉积性神经变性疾病患者可见基底节部位的虎眼征；肝豆状核变性患者可见对称性基底节长T1、长T2 异常信号，可伴或不伴脑干病灶。这些对疾病的诊断都具有一定特异性，但弥散加权成像一般无特异性表现。
SWI 以T2* 加权梯度回波序列作为序列基础，通过检测病灶中的静脉分布、出血灶和矿物质沉积等，可提高疾病诊断的正确率。PD 患者脑内存在铁的异常沉积，部位包括黑质致密部、黑质网状部、红核等。SWI 的局限性则在于，尽管其反映的是真实磁场，但组织的几何和方向同样受到主磁场的影响，且相位改变超出了其生成时的范围。MRI 定量磁敏感图能够更真实地反映组织磁化率的空间分布，做到定量分析，得出更为精确的脑组织磁化率。
虽然有研究表明，黑质铁沉积与多巴胺神经元死亡间具有相关性， 但目前还无明确的阈值用于诊断PD。采用3.0 T MRI 常规多回波采集T2 三维梯度回波序列观察黑质小体-1 是否正常存在，可以帮助PD 的诊断和鉴别。黑质小体-1 位于黑质的后1/3，在轴位SWI 图像上，其呈直线或逗号状的高信号，与内侧丘系及背侧黑质共同形成如同“燕尾”样形状，而PD 患者黑质小体-1 中的铁沉积则会使这种“燕尾”信号消失。
采用高分辨率的超高场7T MRI检查，能够更清晰地显示PD 患者黑质小体-1 的成像缺失。灌注加权成像技术可反映脑组织中的微血管分布和灌注情况。其中，动脉自旋标记灌注加权成像可通过直接标记动脉血， 观测局部脑血流量，避免了对比剂的不良反应，在其图像上PD 患者可存在顶枕叶后部、楔前叶、楔叶以及额中回的灌注减低。
弥散张量成像是通过测量脑组织内水分子扩散的程度和方向， 来显示脑白质纤维束的损害程度，并可用于定量检测和评价相关组织和结构的完整性。弥散峰度成像可通过观察水分子扩散的非高斯性，能进一步反映真实的组织弥散特性。通过检测相关技术参数如各向异性分数（fractional anisotraphy，FA）、平均扩散系数，可发现PD 患者黑质区域的病变，有助于早期PD 的鉴别诊断。
有研究利用黑质核团的FA 值， 实现了准确区分PD 患者与健康对照者的目标。作为反映神经纤维完整性和方向性的指标，FA 值的下降可见于PD 患者，以黑质致密部尾部尤甚，且与帕金森病统一评分量表（unified Parkinson's disease rating scale，UPDRS）量表得分间具有显著相关性。
3. 功能性MRI
无论何种模式的功能性MRI 目前都不宜作为临床诊断PD 的依据，而仅供临床研究用。静息态功能磁共振是利用磁共振成像技术采集患者清醒静息状态下的血氧水平依赖信号变化，来获得大脑基线状态下的功能活动水平，近些年来已被广泛用于包括PD 在内的所有运动障碍或神经退行性疾病的临床研究中。静息态功能性MRI 可计算出多种脑活动属性，如局部一致性、低频振幅以及低频振幅比率等；而观察不同体素或感兴趣区的血氧水平依赖时间信号之间的相关性，则可进一步评估不同脑区功能活动的同步性，即功能连接。
近年来，基于独立成分分析、格兰杰因果分析和图论（Graph Theory） 的计算方法能够帮助发现PD 患者脑网络的复杂模式改变。总体来讲，目前功能性MRI研究可重复性较差， 这可能是由于样本间差异、采集处理方法差异导致的；此外，如何解读多种复杂的指标也是一大困难， 因此将功能性MRI 应用于临床诊断还需时日。
4. MRI 波谱
MRI 波谱分析是利用MRI 技术和化学位移现象测定组织内化学成分，通过物质含量变化的鉴定来反映脑神经元以及胞膜功能的改变及代谢异常，可用于反映PD 患者黑质、延髓神经元以及髓鞘的完整性和胞膜功能。N-乙酰天门冬氨酸（NAA） 存在于神经元及其轴突当中，其含量的丢失可能提示神经元的损伤和缺失；胆碱复合物（Cho）反映脑内总胆碱含量，由膜磷脂中的胆碱浓度决定，其变化可反映神经细胞的损伤程度；肌酸（Cr）作为稳定的细胞代谢产物，常被作为内参。NAA/Cr、NAA/Cho 比值降低提示神经元损害，可在PD 患者双侧中脑黑质、苍白球、前额叶、海马区、楔回、背侧丘脑等部位观察到；Cho/Cr 运动皮质处增高提示胶质增生和神经炎症反应。
此外，1H-MRI 波谱有助于PD 与非典型帕金森综合征（atypical Parkinsonism， APS）或帕金森综合征的鉴别诊断；APS 患者的NAA/Cr 比值显著低于PD 患者及正常对照者。
5. PET-CT/MRI 和SPECT
脑功能影像检查也是十分重要的一环， 包括PET（PET-CT/MRI）和SPECT；目前临床除了将其应用于肿瘤及认知功能障碍诊断外，也常规将其应用于运动障碍病的鉴别诊断。
既往显像手段主要分为多巴胺能和非多巴胺能2 种。研究显示，PD 患者的神经元退行性改变在症状前期以及刚起病时进展尤为迅速，18F-多巴PET 显像显示其多巴胺递质合成明显减少；而采用多巴胺转运体（dopamine transporter，DAT） 示踪剂[11C]-甲基-2-β-甲基酯-3-β-（4-F-苯基）托烷以及123IN-（3-氟苯基）-2β-甲酯基-3β-（4’碘苯基）去甲基托烷（123I-FP-CIT）能够在PD 早期，甚至是症状前期，对多巴胺能神经元末梢功能的完整性进行检测和评估。
需注意，年龄因素与123I-FP-CIT 摄取量密切相关， 因此DAT 降低的检查结果需要与年龄匹配的正常组进行对比和鉴别后得出。囊泡单胺转运体2 是一种单胺能神经元的突触末梢蛋白，通过检测其与二羟基四苯并喹嗪等示踪剂的结合量，也可反映多巴胺能神经末梢损伤情况。
PET-CT 可通过CT 检查获得精准解剖定位，同时又对病灶进行详尽的功能与分子代谢信息研究，是诊断神经退行性疾病的独特而有效的方法。PET MRI检查将PET 的分子功能成像与MRI 的软组织成像对比相结合， 可以在一定程度上减少PET-CT带来的放射性损害， 同时克服了CT 对软组织成像能力的不足，其临床利用价值正受到日益关注。
6. 经颅超声
90%的PD 患者在经颅超声检查中可见黑质异常高回声， 将该特征用于PD 的诊断具有较高的准确率，然而其作为反映疾病严重性或判断疾病转归的预测性指标的功能则尚存争议。中脑平面黑质高回声区域面积可作为评价黑质是否存在回声异常的临床指标。多数研究显示，其临界值面积取16～25 mm2 之间时，诊断灵敏度为83%，特异度为87%。
PD 与APS 的鉴别， 需要将黑质异常高回声、豆状核高回声以及脑室宽度范围的测量结果相结合， 并同时考虑PD 前驱症状后进行综合判断。一般认为， 豆状核高回声是APS 患者的特征性表现；而第三脑室宽度增大是进行性核上性麻痹患者的特征性表现。
7. 131I-MIBG 心肌显像
放射性标志物131I-MIBG 是去甲肾上腺素能类似物，用于心肌显像可以直观地评估心脏交感神经的功能和完整性。研究表明，该显像手段有助于早期诊断和鉴别原发性PD 与多系统萎缩。通常采用131I-MIBG 注射早期（15 min）和延迟期（4 h）2 次成像结果计算心脏/纵隔比值， 作为131I-MIBG的心肌摄取率。
PD 患者自主神经功能障碍主要由包括心肌交感神经在内的外周神经节后纤维受损所致，其病程早期即可出现心脏失神经支配，表现为早期心肌131I-MIBG 摄取率显著下降； 而多系统萎缩患者则表现为中枢交感神经节前神经元受累，节后神经元保留， 因而其131I-MIBG 摄取率下降不明显。
神经影像学结果并不能代表疾病的完整诊断和临床症状，必须对其进行慎重解读和分析。
1. Fahr 病和生理性钙化
CT 检查是发现颅内钙化最灵敏的手段， 钙化灶在CT 图像上表现为高密度影（同骨质密度）。疑似PD 的患者如若发现存在基底节区钙化，则应当与生理性钙化加以鉴别。基底节区的生理性钙化多见于40 岁以上成人，病灶成对称或不对称分布，通常较小；钙化部位以苍白球最为常见，钙化灶通常呈卵圆形，双侧对称“八字形”分布。Fahr 病患者的基底节区钙化形态有所不同，除基底节以外，齿状回、尾状核、豆状核以及丘脑及小脑灰质等均可见散在弥漫性钙化灶，且起病多见于青少年。
2. 结构MRI 无特殊改变的帕金森综合征
PD 及帕金森综合征患者的结构MRI 扫描结果的诊断价值有限， 患者在影像学上常无异常表现。以路易体痴呆为例，早期路易体痴呆患者并无海马结构或内侧颞叶萎缩， 多数只能显示出与年龄相符的正常老化。该表现可与阿尔茨海默病相鉴别。
3. SWEED
同时，临床上存在DAT 扫描结果正常的PD 患者， 该人群被称为功能影像无多巴胺缺失（SWEDDs）证据的患者。尽管SWEDDs 人群多巴胺能神经元及功能显示正常的原因与缺乏随访等诸多因素有关， 但仍需注意这类情况的存在， 并应对DAT 显像正常，却具有帕金森临床表现的患者进行更为仔细的鉴别。
4. 铁沉积的意义
铁离子高度浓集与PD 患者多巴胺能神经元损伤缺失及疾病进展间的关系密不可分。目前认为，氧化应激损伤是铁沉积导致PD 患者多巴胺能神经元变性死亡的主要机制之一。PD 患者存在全身铁代谢紊乱，铁蛋白、转铁蛋白等重要的铁结合、转运及储存蛋白出现代谢和功能紊乱，使得PD 黑质铁含量超载，进而导致相关神经元受损。另一方面，铁可以诱导α-突触核蛋白聚集，后者是PD 病理学标志物路易小体的主要成分。α-突触核蛋白突变或过度表达可激活小胶质细胞释放多种神经免疫炎症因子和细胞毒性因子，导致DA 能神经元的损伤坏死。磁敏感加权成像能够灵敏地显示组织间磁化率差异，对脑内细小解剖结构的分辨优于常规方法。PD 患者的铁异常沉积主要出现在黑质致密带， 对PD 早期诊断具有一定意义， 但关于PD 病程、疾病预后与铁沉积量间的关系，则还需要进一步行更大样本和精确定量技术的研究以明确。
5. 检查的性价比
综合来看，PD 及相关运动障碍性疾病的诊断和鉴别均应通过常规MRI 检查排除可能的继发病因，而后续检查应充分考虑患者的临床表现特点和经济能力择优进行。结构性MRI 检查所能反映的内容丰富， 性价比为最高；PET-CT/MRI 或SPECT检查能够观察到代谢、神经递质、受体或转运体等功能性改变，推荐用于不典型PD 或帕金森综合征的鉴别诊断，性价比次之；功能性MRI 检查的临床应用价值尚待大样本多中心的数据分析结果，不推荐用于诊断PD 或相关运动障碍性疾病。
对于常规结构神经影像检查（T1、T2 加权+FLAIR 序列扫描）未见明显异常的患者，通常建议进一步行功能影像学检查或在临床诊断后的3～5 年内每6～12 个月复查1 次结构MRI； 不推荐将结构神经影像作为临床疗效的评估指标，而功能神经影像（PET-CT/MRI 或SPECT）则可作为次要的疗效指标之一。
常规影像检查推荐3.0 及以上MRI T1、T2 加权+FLAIR 序列+SWI 序列（加做矢状位）；而根据患者的临床体征、经济条件和所在医院设备情况，推荐可选择经颅超声显像、PET-CT/MRI 或SPECT（颅内或颅外）检查（见图1）。
来源：崔海伦,张一帆,管晓军,等.帕金森病及相关运动障碍的神经影像学诊断专家共识[J].诊断学理论与实践,2018,17(04):403-408.