徐安定教授专访：缺血性卒中的血脂管理｜WSIC2019
4月20日，在第十五届中国西部卒中介入会议（WSIC2019）上，医脉通就缺血性卒中的血脂管理等问题有幸采访到了暨南大学附属第一医院的徐安定教授。
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医脉通：
徐教授您好，请您谈谈缺血性卒中二级预防中胆固醇的控制标准（风险分层问题）？
徐安定
教授
对于任何一个缺血性卒中/TIA患者，首先要进行病因及风险分层的评估。
对于心源性卒中/TIA患者，我们要确定患者是否合并全身动脉粥样硬化，是否合并全身血脂代谢异常。如果栓塞是由单纯的心脏疾病引起的，又合并全身动脉粥样硬化，且无其他的血脂代谢异常，这类患者可采用一般危险因素干预或血脂管理。但在临床中，这类患者的比例不是很高，约占20%，剩下的80%为非心源性。临床上对于非心源性缺血性卒中患者，我首先强调，不管患者是否合并血脂代谢异常或其他动脉粥样硬化，都需要接受他汀药物的治疗，这是目前指南所规定的。
当然对于一些非心源性缺血性卒中/TIA患者，首先要进一步确定缺血性卒中是否是由动脉粥样硬化本身所导致的，这类患者属于极高危人群。其次，还要确定患者是否并冠心病、周围动脉疾病，颈动脉粥样硬化或其他全身动脉粥样硬化，同时还要确定是否合并明显的血脂代谢异常，这类患者同样也属于极高危人群，对于这类极高危的人群，目前全世界包括中国在内的指南都推荐，患者的低密度脂蛋白（LDL-C）水平应该小于1.8mmol/L，或降低幅度要超过50%，即所谓的“5018”原则。
此外，还有一类人群，如果你确定患者的缺血性卒中/TIA不是由动脉粥样硬化导致的，也未合并动脉粥样硬化的危险因素，这种情况下，医生应该重点排查患者是否合并有高血压，是否吸烟，年龄是否较大，一般这类患者的LDL-C水平应尽可能要小于2.1mmol/L——就是所谓的高危人群。
第三类人群，如果缺血性卒中既又不是因心脏疾病导致的，也不存在与动脉粥样硬化、血脂代谢相关的危险因素，这类候患者的LDL-C水平只需降至低于2.6mmol/L。
因此，在临床中，不仅包括神经科医生还应包括从事脑血管病防治的基层医生都应该具备分层管理的理念，对于每一个患者应该确定不同的LDL-C水平控制目标，当然我们也希望每一个患者在出院时，他的主管医生可以写出明确的长期LDL-C水平控制目标，以便于基层医生、患者家属及患者本人更清楚地认识自身的LDL-C水平。
医脉通：
对于LDL-C水平偏低的患者，降到多低合适？降到正常范围后要继续治疗吗？
徐安定
教授
这是一个非常好的临床实际问题，其实对于患者来说，即使是LDL-C水平偏低，甚至在正常范围之内，如在1.8或2.1mmol/L，或低于1.8mmol/L，如果按照我刚刚上述谈到的风险分层，他就属于极高危患者，我们就应该按照降低50%的幅度范围去治疗。
但是在临床中，医生也要根据患者的具体情况而定，如果患者已90岁高龄，可能会食欲不好，其营养不良的情况是由于其他外在因素导致的，且预期寿命也较短，这个时候治疗就要综合考虑。如果不考虑患者的自身因素，应该按照“5018”治疗，要么降低50%，或降低到1.8mmol/L以下。
但是实际上不能仅看患者前期的LDL-C水平偏低，就不对血脂进行干预，这种观点是不正确的，应该继续给予患者血脂干预治疗。应首先使用他汀药物治疗，如果患者他汀不耐受，可以考虑加依折麦布甚至加PCSK9抑制剂治疗。
医脉通：
对于肝肾功能异常的患者，在进行血脂管理时要注意哪些要点？
徐安定
教授
其实缺血性卒中/TIA的管理与冠心病的管理基本上是一致的，首先他汀是基石。
在他汀大剂量使用时，少数患者会出现一些肝酶或肌酶异常的情况，可能出现肝损害；也会出现比较罕见的肌溶解；甚至可能会导致肾小管堵塞，出现肾功能损害。
所以对于肝功能异常的患者，在使用他汀的时候，剂量要特别慎重，需加强对肝酶、肌酶的监测，必要时要减少他汀的剂量，增加脉搏，甚至可以改用PCSK9抑制剂，避免因他汀诱发的药物性肝损伤。当然，我特别强调这种患者比例其实并不高，所以他汀药物还是应作为缺血性卒中二级预防调整血脂的一个基石药物，或抗动脉粥样硬化的主打药。
医脉通：
神经科医生在血脂管理方面，有哪些需要注意的问题？
徐安定
教授
神经科医生在血脂管理时要注意这三点：
➤ 首先要建立一个整体观，一定要检查患者是否合并有冠心病，是否合并颈动脉粥样硬化，是否合并下肢动脉粥样的疾病，是否存在全身动脉粥样硬化的情况。
➤ 其次，要注意患者的肝肾功能，这个要特别注意。
➤ 最后，医生要特别和患者及其家属强调，控制血脂或抗动脉粥样硬化的治疗是一个长期、艰巨的任务，只有长期坚持才可能达到对动脉粥样硬化的逆转或稳定，时间至少都是数月，甚至一年、两年，乃至更长的时间，坚持越久，效果越明显。因此一定要把这个理念传达给患者及家属，也要告知全社会，让这个很好的预防及治疗方法，发挥最大的社会效应。
医脉通：
第一届西部卒中介入会议自2004年4月在重庆召开，至今已走过了15个年头，您作为大会主席一路见证西部卒中会议的成长，所以想让您谈谈对大会的感受，另外您对大会未来的发展有什么期待或展望呢。
徐安定
教授
西部介入大会自开创之际我就应邀过来，所以说见证了西部大会的创立、成长及发展和壮大。因此和西部大会之间有着很深厚的感情。这种感情不仅建立在我和西部卒中大会的两位主要负责人（帅杰和陈康宁教授）的个人感情上，更多的是在学术上的志同道合。
西部介入大会真正实现了从早期的培训班到继续教育，再到不断涌现新的临床研究（已发表或者正在准备实施的）的大型学术会议，这些研究都是高水平的，值得期待的，将来也有可能去改变中国乃至国际指南的临床研究，所以我个人对此是深表欣慰，也特别期待。
西部介入大会开创至今，我们多次和西部介入大会的主要负责人乃至国内很多专家探讨介入领域目前的一些热点话题，如在当年的SAMMPRIS研究发表之后，国内同行表示我们做的并发症比国外要低，但是我们必须要拿出一个真正的登记研究来证实这一点。
所以随后国内至少有两个相应的登记研究都告诉我们，我们中国人做慢性颅动脉狭窄闭塞的并发症发生率是为4%，或者更低的水平。这些也为今天刚刚公布的PRIORITY研究打下了一个很好的基础，也包括去年在急性期使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝治疗的研究也都是非常具有前瞻性的，所以西部介入大会的发展代表了中国神经介入的发展，它虽然叫西部会，但它的影响力，学术建术，我想将来应该会成为国内神经病学领域中一个非常重要的学术会议，也会成为一个重要的学术发展发源地及研究基地，最后我也预祝西部会越来越好！