穿支动脉粥样硬化病中国最新共识发布，一文总结丨指南共识
穿支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease，BAD）是急性缺血性卒中的常见类型。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（lenticulostriate arteries，LSA）、脑桥旁正中动脉（paramedian pontine arteries，PPA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。BAD占所有缺血性卒中病因的10%～15%，临床上多表现为以进行性运动功能缺失（progressive motor deficiency，PDM）为主的早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END），多发生在发病48～72h，临床预后差。传统影像学很难发现BAD的血管病变，导致临床上早期诊断困难。基于此，考虑到BAD的诊断和治疗尚缺乏统一标准，中国卒中学会脑小血管病分会成立专家组，结合国内外研究现状，撰写本专家共识，以指导BAD的临床诊治。
1发病机制
血管危险因素
有研究显示，BAD患者与脑小血管病患者的高血压、糖尿病、高脂血症等传统血管危险因素的发生率相似；但也有研究提示，大血管动脉粥样硬化斑块位置与BAD关系密切。BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症等。目前对于BAD的认识倾向于它与大血管动脉粥样硬化的关系更密切。
病理
目前认为，BAD主要发病机制有4种：①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口，引起BAD的机制是大动脉粥样硬化；②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞，引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处；③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞；④穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞（图1）。应用高分辨率MRI血管成像可清晰地显示责任大动脉斑块、责任大动脉和穿支动脉交界处斑块以及穿支动脉开口处斑块，对BAD的病因进行鉴别。
2临床表现
BAD的常见发病年龄在54～75岁之间，男性居多。BAD的临床表现形式多样，从症状较轻的小卒中、反复发作的TIA，到临床症状严重的吞咽困难、偏侧肢体完全瘫痪，甚至死亡等。
BAD按照供血区域，分为LSA和PPA病变。LSA（直径300～840μm）供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（发生率高，症状较重），偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。PPA（直径200～300μm）供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（轻偏瘫-完全瘫，上肢多重于下肢），构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢性面瘫等症状。
3诊断
受限于传统MRI技术不能清晰显示穿支动脉，目前BAD采用的诊断标准是基于穿支动脉供血区域及影像学检查显示病灶特征的诊断标准。
LSA区域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的诊断标准；②DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上；③LSA供血区域为：大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠（图2） 。
PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线（图3）。
排除标准：①影像学提示责任大血管狭窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。
4
治疗
表现为反复TIA的治疗
➤静脉溶栓：静脉溶栓是目前恢复脑血流最主要的措施，溶栓药物包括rt-PA、尿激酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。目前认为能有效挽救缺血半暗带组织的溶栓时间窗为4.5h内或6h内。
➤抗血小板治疗：尽管目前的研究显示对于BAD，抗血小板药物的疗效不肯定、有争议，仍有样本量较小的病例报道提示抗血小板药物治疗是有效的。
➤抗凝治疗：抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。抗凝剂应用于心源性卒中外的卒中类型尚有争议，尚无长程抗凝药物治疗内囊预警综合征的报道。
➤他汀类药物：观察性研究提示，高强度他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者的预后，但对BAD的疗效尚待进一步高质量的随机对照研究证实。
➤神经保护药：理论上，神经保护药物可改善缺血性卒中患者预后。动物研究显示神经保护药物可改善神经功能缺损，但临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。
表现为急性腔隙性脑梗死的治疗
对符合静脉溶栓标准的急性腔隙性脑梗死患者建议进行rt-PA静脉溶栓。超过静脉溶栓时间窗的患者，推荐按氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究中针对小卒中的治疗方案进行，具体为：氯吡格雷首剂300mg，继以每日75mg，联合阿司匹林每日100mg，应用21d。
早期神经功能恶化的治疗
特异性治疗包括改善脑灌注和循环（静脉溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）、他汀类药物及神经保护治疗等。
5
专家建议
无论哪一种发病形式的BAD，目前治疗方面都缺乏有力的循证医学证据，有待于进一步临床研究的证实。建议无论哪一种临床表现，在早期rt-PA静脉溶栓的基础上，尽早完成头颅MRA+DWI检查，有条件的进行HR-MRI及增强序列的检查。
对于出现END的患者，专家一致建议在12～24h内应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4μg·kg-1·min-1持续30min， 后静脉输注0.1μg·kg-1·min-1维持至少24～48h）；对临床表现为TIA的患者，多数专家认为应用替罗非班有效，专家建议在出现症状时即刻应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4μg·kg-1·min-1持续30min，后静脉输注0.1μg·kg-1·min-1维持至少24～48h）。随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗，或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑每日200mg联合阿司匹林每日100mg（负荷300mg）或氯吡格雷每日75mg（负荷225mg）联用至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展，如果无效，可以改用西洛他唑联合阿加曲班或低分子肝素抗凝治疗。
医脉通整理自：门雪娇,陈玮琪,许玉园,朱以诚,胡文立,程忻,柏峰,王丽华,毛玲,曲辉,吕佩源,刘军,孙中武,孙莉,李玉生,吴中亮,吴丹红,吴波,谷文萍,范玉华,周国钰,倪俊,高峰,黄仕雄,曹勇军,彭丹涛,谢春明,蔡志友,徐运,王伊龙,陆正齐.穿支动脉粥样硬化病中国专家共识[J].中国卒中杂志,2021,16(05):508-514.