时隔10年，帕金森病痴呆的诊治指南更新！丨指南共识

痴呆是帕金森病常见的非运动症状之一。在帕金森病患者中，帕金森病痴呆（PDD）的发生率约为24%~31%，且随着帕金森病的病程延长，痴呆的发生率逐渐升高。早期诊断、及早治疗可以改善PDD患者的社会功能和生活质量。为更好地指导临床实践和推动相关临床研究，国内本领域专家在第一版《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》的基础上进行修订，以更好地指导临床实践、促进国内对PDD的相关研究。

1PDD的危险因素

帕金森病患者发展为痴呆的危险因素包括：年龄在75岁以上、受教育程度低、病程超过10年、强直⁃少动型帕金森病、姿势不稳、轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）中语义流畅性受损和视空间能力受损、统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson′s Disease Rating Scale，UPDRS）评分在24分以上、快速眼球运动睡眠行为障碍（rapid eyes movement sleep behavior disorder）、视幻觉以及基因相关的危险因素。基因危险因素包括：α⁃突触核蛋白基因突变或三倍体、微管相关tau蛋白（microtubule⁃associated protein tau）H1/H1基因型、葡萄糖脑苷脂酶基因突变、载脂蛋白E等位基因ε4等。若患者存在1个或以上发展为痴呆的危险因素，则应定期评估其认知功能。重视危险因素的筛查有助于早期发现PDD。

2PDD的临床表现

➤锥体外系症状：与非痴呆帕金森病患者相比，PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更为常见，而震颤相对少见，这可能与其他非多巴胺能递质系统出现异常有关。

➤认知障碍：早中期PDD患者主要表现为“皮质下痴呆”，以执行能力、注意力、工作记忆力下降更为突出；而晚期PDD患者兼具“皮质下痴呆”及“皮质性痴呆”的特点。在注意力、执行能力、视空间能力及记忆力方面均表现出异常。

➤精神行为异常：包括幻觉、错觉、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼球运动睡眠行为障碍等，其中以视幻觉和错觉更为常见。由于抑郁影响患者认知功能的评估，对伴有抑郁的PDD患者应该先给予抗抑郁治疗再评估其认知功能。

3PDD的诊断标准

PDD临床诊断必备条件：（1）按照中国帕金森病的诊断标准（2016版）或MDS帕金森病临床诊断新标准或英国脑库标准确诊的原发性帕金森病；（2）帕金森病发病后隐匿出现的缓慢进展的认知功能障碍，且此认知功能障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、家庭财务管理和药物服用等）。以上两项必须兼具，缺一不可。

支持PDD诊断的条件：（1）情绪或性格改变；（2）视幻觉或妄想；（3）日间过度睡眠；（4）各种形式的谵妄及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表（Neuropsychiatric Inventory）进行评估，MDS推荐每项≥3分视为异常。

不支持PDD诊断的条件：（1）存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆（VaD）诊断；（2）卒中后3个月内出现的认知功能障碍，或认知功能障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；（3）认知功能障碍可由明确的内科（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，且具备以下4项认知障碍中的至少2项可拟诊临床很可能（clinical probable）PDD：（1）注意力障碍，可有波动性；（2）执行功能障碍；（3）视空间能力障碍；（4）自由回忆功能障碍，给予提示后可改善。

在必备条件基础上，无不支持诊断条件存在，具有下列1项或以上干扰因素可拟诊临床可能（clinical possible）PDD：（1）存在其他认知领域功能障碍（非4中所列），如AD型记忆障碍（记忆贮存困难，经过提示不能改善）；（2）不能明确锥体外系症状与痴呆症状发生的时间顺序；（3）存在可导致认知损害的其他原因，虽然它并不能解释该患者的认知障碍。

4PDD的治疗原则

➤PDD患者应停用抗胆碱能药物（如苯海索）和金刚烷胺，并及早应用胆碱酯酶抑制剂治疗。

➤PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶⁃B（MAO⁃B）抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；若采取以上措施仍有症状或锥体外系症状恶化，则宜选择疗效确切、锥体外系不良反应小的非经典抗精神病药物，并争取以最小剂量获得最佳疗效。

➤PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性帕金森病治疗相同，多巴胺替代疗法仍为一线治疗药物。由于多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。MAO⁃B抑制剂及儿茶酚⁃氧位⁃甲基转移酶抑制剂也可诱发精神症状，应谨慎应用。

➤多巴胺替代疗法与抗精神病治疗是相矛盾的，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，治疗中应遵循的原则是尽可能用最少的多巴胺制剂控制运动症状，用最低的抗精神病制剂控制幻视或认知损害。

5PDD的药物选择

➤认知功能障碍：卡巴拉汀可改善PDD患者的整体认知功能、注意力、记忆力及执行功能等各认知域（Ⅰ级证据，A级推荐），对神经精神症状（如视幻觉和妄想）亦有不同程度的改善作用（Ⅰ级证据，B级推荐）。多奈哌齐也可在一定程度上改善患者的认知功能（Ⅰ级证据，B级推荐）。加兰他敏的循证医学证据级别相对较低（Ⅱ级证据，C级推荐）。

➤精神障碍：氯氮平（clozapine）能改善PDD患者的视幻觉、谵妄等精神症状，且无加重锥体外系症状的不良反应，因而推荐应用氯氮平治疗 PDD患者的精神症状（Ⅰ级证据，B级推荐）。其他一些非经典的抗精神病药物如利培酮（risperidone）、奥氮平（olanzapine）等可明显加重锥体外系症状，并无改善PDD患者精神症状的作用，因而不被推荐用于PDD精神症状的治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。卡巴拉汀和多奈哌齐具有改善PDD患者精神症状的作用（Ⅱ级证据，推荐水平分别为B级和C级）。

➤抑郁：临床研究结果表明，多巴胺受体激动剂普拉克索（pramipexole）具有确切的抗抑郁作用，对于不伴有精神症状的患者可以适量应用，但应注意监测患者的精神症状。三环类抗抑郁药（阿米替林、丙咪嗪等）治疗帕金森病患者的抑郁症状具有循证医学证据，但由于其抗胆碱能作用并不适用于PDD患者的治疗。选择性5⁃羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin⁃norepinephrine reuptake inhibitors）文拉法辛（venlafaxine）可明显改善抑郁症状，且未加重帕金森病的运动症状，耐受性及安全性均在可接受范围内，可临床应用于PDD伴抑郁患者。

医脉通整理自：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组,中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组. 帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南（第二版）[J]. 中华神经科杂志,2021,54(8):762-771. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20210130-00078.