首部《缺血性脑卒中住院患者血压管理上海专家建议》今日首发！要点抢先看
临床研究表明近70%的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者存在血压升高，但早期强化降压治疗并不能改善患者的临床预后。累积证据表明，AIS急性期的个体血压变异性（blood pressure variability, BPV）与患者的远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关，是独立于血压平均值之外的危险因素。因此，降低BPV对于AIS患者急性期的血压控制及二级预防的血压管理具有同等重要的临床意义。
目前国内外指南对缺血性脑卒中一级预防、急性期治疗及二级预防中的血压管理均做出了规范，但对BPV尚未引起国内外指南的足够重视，存在可操作的质控盲点。缺血性脑卒中患者住院期间是实现良好血压控制的最佳时机。
因此，上海卒中学会牵头、复旦大学附属华山医院董强教授领衔拟定了《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》（以下简称为《专家建议》），并于今日神经系统疾病泛长三角科主任沙龙·江苏站发布，会上该专家建议的主要执笔人上海交通大学附属第六人民医院赵玉武教授就专家建议的要点进行了报告。
专家建议发布仪式
赵玉武教授现场解读专家建议
BPV分类及评估方法
人体血压在24h内存在复杂的自发的波动，这种波动即BPV。BPV有多种分类方法，按照发生的原因可分为生理性、病理性和药物所致的变异；其中病理性BPV分类如表1, 根据血压监测时长分类如表2：
表1 病理性BPV分类
表2 根据血压监测时长BPV分类
BPV的临床评估方法包括诊室血压、家庭自测血压及24h动态血压监测。目前动态血压监测所计算的血压变异水平作为短期BPV的结果, 已被临床广泛应用。《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》指出，动态血压监测是目前评估24h血压和BPV的唯一方法。
➤ 动态血压监测是评估24h血压和BPV的首选方法。
➤ 所有缺血性脑卒中患者（无论住院或门诊随访）应定期进行动态血压监测，以排除白大衣性高血压及诊断隐蔽性高血压。
➤ 明确是否存在病理性BPV及其类型，指导缺血性脑卒中患者的血压管理。
BPV与急性缺血性脑卒中
目前有关缺血性脑卒中急性期BPV对预后影响的临床研究主要集中在短期BPV及中期BPV。
1. 缺血性脑卒中后的急性高血压反应
急性高血压反应常见于AIS患者和急性出血性脑卒中患者（图1），多数患者24h内血压有自行下降。许多研究表明BPV是AIS患者临床预后不良的重要预测指标，应予以重视。
图1 急性高血压反应常见于脑卒中患者
➤BPV是缺血性脑卒中发生及不良预后的独立危险因素，所有缺血性脑卒中伴高血压的患者住院期间，均应进行BPV的评估及病理类型的识别。
➤住院24~72h内应进行BPV的评估及病理类型的识别，以指导住院期间的降压治疗决策。
➤启动降压治疗的时机及降压目标值按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的原则实施。
3. BPV对AIS后溶栓/取栓患者预后的影响
BPV可通过引起颅内压升高，加重脑水肿，或导致血管痉挛，引发脑灌注压不足，加重脑缺血或侧支血管闭塞，影响AIS溶栓/取栓患者神经功能的恢复（表4）：
表4 BPV对AIS后溶栓/取栓患者预后影响相关研究
➤对于缺血性脑卒中急性期血管再通治疗的患者，应尽早进行动态血压监测下的BPV评估及病理类型的识别。
➤根据病情需要选择不同的血压测量方法及频次住院24~72h内应进行BPV的评估及病理类型的识别，以指导住院期间的降压治疗决策。
BPV与缺血性脑卒中的二级预防
BPV是脑卒中、心血管事件、死亡率、颈动脉粥样硬化等靶器官损害的独立危险因素，降低BPV是所有高血压患者长期血压管理中的重要目标之一。
1. 夜间高血压
夜间高血压是心脑血管事件的独立危险因素，尤其是脑卒中；与白天血压相比，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险关系更密切。
2. 血压晨峰增大和清晨高血压
生理状态下血压晨峰是正常昼夜节律的体现，过度升高则有严重危害，并可能是清晨时段心脑血管事件发生率显著升高的主要原因，清晨高血压对缺血性脑卒中同样有重要预测价值。
3. 血压昼夜节律和短时变异参数
非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。超杓形血压与许多不良预后相关，尤其是脑血管事件。
➤建议对所有缺血性脑卒中伴高血压的患者出院前应再进行一次动态血压监测，以评估住院期间的降压治疗效果，并指导出院后二级预防过程中的良好血压管理。
降低高血压患者BPV的主要措施
➤使用长效的抗高血压药物及联合用药，并根据动态血压监测结果调整降压方案，以降低高血压患者的BPV，使血压达到良好控制的目标。
新型降压药物在AIS患者中的应用
传统降压治疗聚焦于抑制升压机制，忽视了增强降压机制的新靶点——利钠肽系统（NPs），利钠肽是反映24小时血压变化的内源性激素，可作为降压治疗的新靶点。
新型降压药物沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物，是由沙库巴曲和缬沙坦按1∶1比例构成的单一共晶体药物 ，实现多途径降压（图2）。
图2 沙库巴曲缬沙坦的降压机制
沙库巴曲是一种前体药物，进入体内后经过酯酶代谢为活性产物LBQ657，抑制脑啡肽酶活性。脑啡肽酶有多种底物，包括利钠肽和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）。抑制脑啡肽酶可提高体内具有降压和器官保护作用的利钠肽水平。
缬沙坦则可有效抑制血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R），起到降压及器官保护作用。
同时，共晶结构可以使沙库巴曲与缬沙坦的吸收与消除速率相近，保障了两者药效发挥的同步一致性。
1. 沙库巴曲缬沙坦具有24小时平稳、强效的降压作用
目前已有很多高质量的临床研究充分证明（表5），沙库巴曲缬沙坦治疗高血压平稳、安全有效。
表5 沙库巴曲缬沙坦具有充分的降压疗效
对于重度高血压患者、单药控制不佳的高血压患者、特殊类型高血压患者（如：老年高血压患者、盐敏感性高血压患者），也具有良好的降压作用。
沙库巴曲缬沙坦更有效降低24h动脉收缩压、脉压和夜间血压。PARAMETER研究（图3）显示，与奥美沙坦组相比，治疗12周时沙库巴曲缬沙坦组中心主动脉收缩压(CASP)和中心动脉脉压(CAPP) 的降幅明显，更有效降低第12周和52周时夜间血压。
图3 PARAMETER研究结果
2. 沙库巴曲缬沙坦具有靶器官保护作用
“脑心综合征”是AIS患者最严重急性并发症之一（图4），大大增加了AIS患者的不良预后。除了全面降压作用外，沙库巴曲缬沙坦具有卓越的心脏、肾脏、血管等靶器官保护作用，特别适合在AIS患者中的应用。
图4 AIS后各常见并发症发生率
缺血性脑卒中多伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病等动脉硬化性慢性疾病，这些疾病有互为因果的作用。临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦还有提高胰岛素敏感性、改善代谢紊乱及降低尿酸的作用，适合高血压合并肥胖及糖尿病的患者。
➤沙库巴曲缬沙坦具有独特的心脏保护作用，AIS患者多伴有各种心脏并发症。建议在AIS伴有心功能不全等心脏并发症的患者，以及AIS患者降压治疗时使用沙库巴曲缬沙坦。
专家简介
董强 教授
上海领军人才、上海市十佳公共卫生工作者
复旦大学附属华山医院神经内科主任
国家神经疾病医学中心（华山）副主任
中华医学会神经病学分会副主任委员、中国卒中学会副会长
上海市医学会神经内科专委会主任委员、上海市医师协会神经内科医师分会会长
上海市神经系统疾病临床医学中心主任、上海市神经内科质控中心主任
上海卒中学会常务副会长
赵玉武 教授
神经病学博士，主任医师/教授，博士生导师
上海交通大学附属第六人民医院神经内科主任
中华医学会神经病学分会委员、中国卒中学会免疫分会副主委、中国免疫学会神经免疫分会委员、中国卒中学会重症脑血病分会委员、上海市医学会神经内科分会副主委、上海市医师协会神经内科医师分会副会长、上海市医学会慢病管理委员会副主委、上海卒中学会副秘书长。
项目负责人获国家自然科学基金5项，第一/通讯作者发表论著100余篇。第一完成人获科技成果奖4项。
参考文献：
1. 缺血性脑卒中住院患者血压管理上海专家建议.