卵圆孔未闭与偏头痛、眩晕和前庭性偏头痛的关系，这篇文章讲得很清楚
2017年，美国头痛学会《头痛》杂志发表的一篇病例报道，报道了一例患有先兆性偏头痛的12岁女性儿童患者在潜水课中出现头痛，并伴有神经学症状，最后检查发现该患儿患有卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。该患儿有明显的偏头痛家族史，在3-6岁期间有周期性呕吐病史，从7岁开始出现先兆性偏头痛；当她潜水至约15英尺时出现偏头痛症状，症状在她浮出水面后持续加重，并出现视野狭窄、迷失方向感，随后出现右手活动不灵活。最终在经胸超声心动图检查下确诊为PFO。一般认为，在下沉和上升过程中，由于血流动力改变和valsalva动作，增加了产生暂时性的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的风险，PFO是最常见的RLS病因，目前临床上将RLS阳性结果认为等同于PFO。
作者：胡天烨 主治医师（嘉兴市第一医院）
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偏头痛、眩晕和前庭性偏头痛（vestibular migraine, VM）都是临床常见的神经系统疾病，这三者之间本身已存在密切的联系。卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，正常情况下，在出生后第一年就会关闭，形成永久性房间隔。但大约有20%-30%的成人，卵圆孔并没有在出生后关闭，于是形成PFO。本文将从目前的临床研究现状分别介绍PFO与偏头痛、眩晕和VM的关系。
PFO与偏头痛
PFO与偏头痛的研究存在分歧，既往的大部分研究认为PFO与偏头痛有密切联系，但近年来越来越多的研究持反对态度，认为应更理性客观地看待PFO与偏头痛之间地关系。
目前的研究普遍认为先兆性偏头痛（migraine with aura, MA）与PFO有密切联系。在所有偏头痛患者中，有先兆的偏头痛患者中PFO的患病率为46.3%-88%，无先兆的偏头痛患者（migraine without aura, MO）中PFO的患病率为34.9%。其中在非典型先兆的偏头痛患者中PFO的患病率为79.2%，而在典型先兆的偏头痛患者中PFO的患病率只有46.3%。在伴有视觉先兆的非偏头痛患者中67%患有PFO，其中80%在PFO闭合术后症状得到改善。
在慢性偏头痛患者（chronic migraine, CM）中，无论有无先兆性偏头痛，PFO的患病率都较高，并且伴有频繁视觉先兆的偏头痛患者更容易合并严重的RLS，在PFO闭合术后症状可以得到改善。
伴有中到重度PFO的偏头痛患者的头痛影响测评量表-6（headache impact test-6, HIT-6）和偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment questionnaire, MIDAS）评分比伴有轻度和非PFO的偏头痛患者更高。RLS患者相对更年轻，伴有感觉先兆的比例较高。
在PFO类型上，在伴有PFO的患者中，永久性PFO的发病率为67%-72%，潜在性PFO的发病率为28%-33%。永久性PFO与偏头痛关系密切且可以激发偏头痛的发作。
在PFO的大小上，将近75%的偏头痛患者伴有大分流，25%的偏头痛患者伴有小分流；在所有PFO患者中，与健康个体相比，大PFO（≥4.0mm）在偏头痛患者中更常见；在偏头痛患者尤其是MA中，永久性PFO和大PFO更常见。虽然，伴有小分流的个数在偏头痛患者和健康个体中相似，但在偏头痛患者中伴有轻到中度分流发生频率更高。
PFO患者首次发生MA的年龄较小，PFO的严重程度也与在较小的年纪发生MA有关。这一特点在伴有房间隔动脉瘤（atrial septal aneurysm，ASA）的PFO患者中也同样存在。MA的家族史与PFO的发生有关，起病年龄不受血栓形成或其他血管因素的影响。一项评估经导管PFO封闭术对偏头痛患者的长期疗效的研究，从治疗的角度验证了PFO与偏头痛的关系。该研究发现PFO封闭术可明显减轻偏头痛患者的负担，无论是否伴有先兆。
偏头痛与PFO伴有ASA联系密切，这种联系可能增加分流流量，导致偏头痛的发生。
一项针对CM和发作性偏头痛（EM）的研究认为，PFO在CM中并不比在EM中更常见，PFO与偏头痛发作频率无关。该研究发现，在EM或CM中，PFO的患病率和程度都与伴或不伴先兆无关。在另一项使用Amolatzer PFO封堵器进行的针对偏头痛患者PFO封闭有效性的研究认为，PFO封闭术并没有达到减少发作的主要研究结果。
PFO与眩晕
一项针对RLS分流术治疗青少年良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）有效性的临床研究发现，RLS是青少年BPPV的独立风险因素，这项研究的结果可为RLS引起青少年BPPV的发病机制提供假说。该研究还发现，RLS的微栓子是年轻人发生卒中的危险因素，更容易影响后循环系统。在没有明显的传统的脑血管疾病风险因素的青少年中，RLS可能是引起内耳缺血的因素之一。有病例报道了一位突发神经性耳聋和眩晕的中年男性，最终被诊断为患有小PFO（0.5mm），在接受抗血小板治疗后症状缓解，随访18个月没有复发。这是一个小PFO伴有ASA的案例，诊断过程中进行了一系列检查，包括耳鼻喉科常规检查、纯音听力检查、神经系统检查，仅仅发现向右的水平自发眼震。最终进行了经胸超声心动图检查发现ASA，在随后的经食管超声心动图检查中发现了RLS。该病案中的神经性耳聋的可能发病机制，可以用PFO的反常栓塞来解释。
PFO与VM
一项针对家族聚集性及散发VM患者的RLS发生情况及严重程度与症状之间相关性的研究证实，VM的家族聚集性与RLS无明显相关性；VM患者的头痛及视觉先兆症状与RLS的关系更为密切，且PFO引起的RLS程度越严重，越容易出现头痛及视觉先兆症状。一项针对PFO封闭术治疗VM的临床研究认为，PFO封闭术对VM具有良好的疗效，患者术后在临床症状、偏头痛积分、视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）评分均有改善。
从目前的研究来看，无论是PFO与偏头痛还是与眩晕或者VM的关系，大多数研究仍集中在临床研究，其中PFO与眩晕及VM的关系，仍需要大量高质量及大样本的研究来提供证据。PFO与三者的关系可归纳为下图（图1、图2和图3）。
图1 PFO与偏头痛的关系
图2 PFO与眩晕的关系
图3 PFO与VM的关系
总结
PFO与偏头痛、眩晕和VM都存在联系，但目前的研究结果大多数依靠临床表现得出，其中的发病机制仍不明确，尤其是PFO与眩晕和VM之间的关系。但这并不妨碍我们在临床中应注意PFO与眩晕和VM的潜在联系，在原因不明的眩晕和VM的诊断过程中，应考虑到PFO的可能。对于某些特殊职业人员，如潜水员，应予以必要的检查，以尽早排除存在PFO的可能。
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