一文总结：如何识别肌强直相关疾病丨临床必备
最近门诊碰到一位年轻女性患者，主诉“双手握紧后放松困难，伴僵硬，寒冷时症状更重”，当时脑海中闪现出“肌强直”。针对这类以“肌强直”就诊的患者，临床医生应该如何进行诊疗呢？
作者：曹小汤
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
定义
肌强直（Myotonia）是指肌肉收缩或物理刺激后产生的不自主的持续的肌肉收缩。许多病因可导致肌强直，包括遗传性和获得性。
常见表现及机制
肌肉主动收缩或者被动叩击后，不易立即正常放松。患者会出现“热身现象（warm-up phenomenon）”，即寒冷时症状加重，反复运动后肌强直症状减轻。亦会出现反常性肌强直，即反复运动后肌强直症状反而加重。由于肌肉的持续收缩，患者也可出现肌肉酸痛、无力和疲劳。肌肉外观异常，表现为肌肉肥大，酷似“运动员”，或者肌肉发育不全，出现萎缩，面容瘦长呈“斧状脸”，颈部消瘦前屈呈“鹅颈”。
目前机制尚不清楚，肌肉收缩过程涉及多个离子通道，推测可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关，包括氯离子、钠离子通道等。
病史询问及体征
病史采集是诊断疾病的重要步骤之一，针对肌强直疾病详细的病史采集摘要参考表1。除了进行系统地神经科查体外，床旁查体时需特别注意有无收缩性肌强直和叩击性肌强直（Percussion myotonia）[1]。收缩性肌强直又称为动作性肌强直，肌肉动作尤其在突然用力活动之后出现，患者自觉肌肉僵硬，动作笨拙，用力握拳后不能立即将手伸直，即紧握性肌强直（Grip myotonia），见图1[2]，可嘱患者攥拳、闭眼、伸膝，重复5次，5-10秒后观察患者的肌强直情况是否改善，进而区分患者是存在热身现象还是反常性肌强直，从而辅助判断病因。叩击性肌强直是物理或电刺激时骨骼肌兴奋性增高，用叩诊锤叩击患者的四肢肌肉、躯干甚至舌肌时，可见局部肌丘形成，持续数秒后才能恢复原状，具体可见图2[3]和图3[4]。其它有用的体征是床旁查体时出现短暂的肌肉麻痹（例如，在床边测试时出现肱二头肌麻痹，这是氯离子通道病所特有的，而眼睑下垂在钠离子通道病中更为典型。
表1 肌强直相关疾病病史采集
图1 紧握性肌强直的表现
图2 大腿的叩击性肌强直。该患者为常染色体隐性遗传先天性肌强直，叩诊锤叩击股外侧肌的远端，整个肌肉产生明显的收缩，并持续数秒。
图3 一例强直性肌营养不良1型患者的舌肌强直
神经电生理检查
神经电生理检查中，针极肌电图和神经传导有助于肌强直的识别，典型的肌强直放电对于诊断具有重要意义，见图4[5]。受累肌肉出现的连续高频强直波逐渐衰减，扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音，波形呈20-150Hz的正相波或简单的棘波形态。也可以进行短时和长时运动诱发试验（exercise test），如强直性肌营养不良（Myotonic dystrophy，DM）1型在短时运动诱发后，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅下降，而2型患者没有这种变化。
图4 典型的肌强直放电，特征在于波幅和频率的逐渐衰减
病因分析
以肌强直为主要表现的疾病有许多，病因复杂，采取结构化的逻辑思维图有助于病因识别，具体见图5。首先接诊时，我们应进行仔细的病史询问，根据患者病程，判断是获得性还是遗传性。其次，获得性病因，需考虑到药物性（如安妥明、他汀类、秋水仙碱等）、代谢性、炎性、内分泌性（甲状腺功能减退）等；遗传性病因涉及疾病种类较多，一般可初步根据有无肌肉萎缩或发病年龄，分为DM和非营养不良性肌强直（Non-Dystrophic Myotonias, NDM）两个方向进行分析。临床常见肌强直相关疾病特征鉴别见表2。
图5 肌强直相关疾病分类
表2 临床常见肌强直相关疾病特征
DM分为两种类型，成年起病居多，是一组以肌强直、肌无力和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，还伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发等表现。1型是由于萎缩性肌强直蛋白激酶（DM protein kinase，DMPK）基因CTG序列扩增，而2型则是由细胞核酸结合蛋白（cellular nucleic acid‐binding protein，CNBP）基因中CCTG重复扩增引发。
NDM主要为离子通道病，根据累及离子通道，常见的有钠离子通道病，如先天性副肌强直（Paramyotonia Congenita，PMC)、钾恶化型肌强直（Potassium aggravated myotonia, PAM）等；氯离子通道病，如先天性肌强直（Myotonia congenita, MC）；钾离子通道病，如Andersen-Tawil综合征。其中钠离子和氯离子通道病的鉴别见表3。针对NDM的诊断思路[1]如图6所示。
表3 钠离子和氯离子通道病的鉴别
图6 非营养不良性肌强直的诊断思路
对于以肌强直为主要症状的神经系统疾病，应进行详细的病史采集，同时进行全面的神经系统查体，包括一些特殊体征的识别，如叩击性肌强直、动作性肌强直等，完善神经电生理检查、肌肉活检、基因检测，综合上述因素进行结构化逻辑思维分析，抽丝剥茧，层层梳理，识别病因。在临床上，碰到诸如此类的问题，也推荐采取该方式，建立结构化分析框架，使思路更清晰。最后，将本篇文章关键知识点总结如下。
➤肌强直可根据病程分为获得性和遗传性，遗传性可初步根据有无肌肉萎缩分为强直性肌营养不良和非营养不良性肌强直。
➤强直性肌营养不良：成人起病多见，三大肌肉症状（肌强直、肌无力、肌萎缩）+多系统损害（白内障、前额秃发、糖尿病等）。
➤非营养不良性肌强直根据受累离子通道，一般常见钠离子通道病（先天性副肌强直）和氯离子通道病（先天性肌强直）。
➤先天性肌强直：婴幼儿多见，两大肌肉症状（肌强直、肌肥大）。
➤先天性副肌强直：婴幼儿多见，反常性肌强直明显。