急性卒中的关键诊断，这12张图，再清楚不过啦！
缺血性卒中（也称为脑血管意外）是大脑某一部分血流急性中断导致受累区域细胞死亡和相关神经功能丧失的临床术语。卒中是患者发病和死亡的常见原因，在美国是第五大死亡原因。及时识别和治疗卒中对于恢复缺血区域的血流和神经功能是必要的。您知道如何对出现卒中症状的患者进行最佳诊断吗？一起来看看吧。
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图1
一名52岁男性因右侧无力加重、失语病史就诊。他的非增强头部CT（图1）显示了什么？
图2
CT扫描显示广泛的低密度和脑沟消失，累及左侧大脑前动脉（ACA）和大脑中动脉（MCA）区域，与大面积急性梗塞一致（图2）。散在的高密度曲线区域明显，提示在这个相当大的梗死区域发生了点状出血。
图3
脑部CT扫描显示右侧MCA缺血性卒中（箭头）伴占位效应和中线偏移（图3）。脑卒中可分为缺血性和出血性两种。在美国，每年有超过79.5万人发生卒中；其中约有87%的卒中为缺血性卒中。缺血性卒中是脑动脉血栓栓塞的结果。如果不加以控制，血流的阻塞就会引起缺血的连锁反应，这会导致不可逆的梗死；缺氧诱导的细胞死亡会引起炎性肿胀，这可能改变大脑结构，导致中线偏移。
图4
CT扫描显示缺血性MCA卒中的早期体征（图4），脑回和灰白色边界消失，脑沟轻度消失（箭头）。头部非增强CT扫描是评估疑似卒中的一线成像方式。它主要用于排除颅内出血或卒中模拟，这将排除溶栓治疗的实施。
在最初6-12小时内，CT扫描对缺血性卒中不敏感，因为水肿和梗死尚未发展到足以识别的程度；因此，正常的CT扫描并不能排除缺血性卒中的可能性。然而，CT扫描对检测颅内出血高度敏感，颅内出血表现为大脑内一个易于识别的高密度区域。指南强调，单独的非增强CT扫描足以证明组织型纤溶酶原激活剂（tPA）进行溶栓治疗是合理的，无需补充磁共振成像（MRI）。
图5
CT扫描显示脑实质内出血（橙色箭头）伴周围水肿（蓝色箭头）（图5）。颅内出血约占所有卒中的13%，大多数起源于脑实质（10%），少数表现为蛛网膜下腔出血（3%）。出血性卒中患者的表现与缺血性卒中患者相似，不同之处在于他们往往会表现出更严重的症状，并伴有颅内压升高的迹象。仅根据临床检查结果不能可靠地区分缺血性和出血性卒中，因此有必要进行进一步的评估，尤其是脑成像检查。
图6
在缺血性卒中发作后的前12-24小时内，随着细胞死亡的进展，头部CT扫描中的卒中迹象日益明显。细胞死亡引起的水肿导致实质低密度和占位效应。图6显示的头部CT扫描是从患者急性卒中后1天开始的。有证据表明双侧MCA缺血（黄色圆圈），以及随后对左侧侧脑室的局部占位效应（红色箭头）。
图7
弥散加权成像（DW）显示右顶叶有多个小的弥散受限区域，与右侧MCA区域的缺血一致（图7）。MRl对早期脑损伤的检测比CT扫描更敏感，尽管CT扫描仍然是大多数急性脑卒中患者治疗窗内的首选检查方法。DWI是MRI的一种形式，可检测水颗粒的自由运动，在细胞死亡和细胞毒性水肿存在的情况下，水颗粒会受到限制。DWI可在症状发作15-30min内检测到损伤。
图8
CT扫描和MRI对颅内出血均敏感。如果在临床上无法确定出血的年龄，MRI还有一个额外的好处，它可用于估计出血的年龄。超急性血在T1和T2加权成像上与大脑等信号，而急性血（1-2天）在T2加权成像上呈暗色，在T1加权成像上呈等信号。上述MRI显示T2加权成像为低信号，T1加权成像为中等信号（黄色箭头），结果与急性出血一致（图8）。
随着血液持续老化，信号特征发生变化。早期亚急性血（2-7天）在T1加权成像上呈亮色，在T2加权成像上呈暗色；晚期亚急性血（7-28天）在T1、T2加权成像上呈亮色，而慢性含铁血黄素在T1、T2加权成像上呈暗色。
图9
灌注加权成像（PWI）是另一种形式的MRI，可通过直接测量组织灌注来检测高危脑组织。DWl（左上）显示了离散的缺血区域，该区域在伴随的PWI（右上）上观察到大面积血流减少范围（图9）。血凝块溶解后，扩散受限（左下）显著改善，左侧MCA区域的血流有所改善（右下）。急性卒中的灌注成像目前并不普遍，不应延误治疗决定。
图10
在图10的CT血管造影（CTA）中，可见闭塞的右侧MCA（箭头）。脑血管的评估可以通过CTA、MR血管造影（MRA）或常规血管造影进行。传统的血管造影提供了最高的空间分辨率，但它具有固定的（尽管风险较低）卒中风险。
CTA和MRA在识别大血管闭塞方面均表现良好，而且CTA在速度和良好的空间分辨率方面具有额外的优势。颅外血管和颈动脉成像对符合血栓切除术条件的患者也有益处。
图11
图11的血管造影显示，1例患者的左侧MCA急性闭塞，无远端充盈（箭头），其症状在3小时前开始。
如果要进行血管内介入，通常要进行传统的血管造影术。此类干预措施将包括血管内治疗急性缺血性卒中或评价和治疗CTA、MRA上确定的动脉瘤。在所有成像方式中，常规血管造影提供了最佳空间分辨率，同时它还允许治疗干预。
图12
美国国立卫生研究院（NIH）制定了一种42分的卒中量表，可以量化神经损伤（图12）。该量表可深入了解血管病变的位置，与缺血性卒中的结局相关，并确定适合溶栓治疗的患者。根据表现和6个主要区域进行评分，包括：意识水平、视觉功能、运动功能、感觉、小脑功能和语言。该量表在初次就诊时使用，并可在住院过程中重复使用，以评估患者神经功能状态的演变。轻度卒中患者的评分通常小于5分。