老年人的卒中预防，这7个问题要掌握！
卒中是可以预防的，本文将通过七个小问题讨论一下老年人卒中预防的常见问题。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
哪些饮食可以降低老年人的卒中风险？
有效预防卒中的饮食模式包括素食饮食和地中海饮食。Lyon Diet Heart Study进行的46个月的随访结果显示，地中海饮食和低芥酸菜子人造黄油代替黄油可使卒中和心梗事件减少> 60％。在一级预防中，地中海饮食加上坚果，可使5年卒中风险减少46％。
一项荟萃分析显示，胆固醇和鸡蛋的摄入均使心血管疾病的风险呈剂量依赖性增加。蛋黄中胆固醇含量高，红肉和蛋黄还含有三甲胺前体，在肝脏中被氧化为三甲胺N-氧化物（TMAO）。红肉中的肉碱含量是白肉的4倍，鸡蛋中的磷脂酰胆碱含量很高。有研究显示TMAO水平使3年卒中/心梗/血管死亡的风险增加2.5倍。一个鸡蛋能使TMAO水平提高近一倍，而从红肉改成白肉或无肉饮食，可在一个月内显着降低TMAO的水平。
TMAO和对甲酚硫酸盐都是动脉粥样硬化负荷的独立预测因子，可由肾脏清除，但肾功能随年龄增长而下降。因此，包括老年人在内的肾功能受损的人群应避免食用蛋黄并限制肉类摄入。
是否有所有老年人适合新的降压目标？
对于老年高血压患者，有2类人因较低的收缩压目标而受到伤害：双侧颈动脉狭窄的患者和那些血管较硬、舒张压（DBP）<60mmHg和脉压（PP）> 60mmHg（DPB <60 / PP> 60）的患者。
在大脑中，血压梯度较大：当肱动脉的血压为117/75 mm Hg时，小腿动脉中的血压为113/73 mm Hg，而顶叶后皮质小分支中的血压仅为59/39 mm Hg。有研究显示，DBP<60/PP>60使亚临床心肌缺血风险增加一倍。另有研究显示DBP<60/PP>60使卒中复发的风险增加5.8倍。
因此，脉压> 60 mm Hg的体弱的老年人不应将收缩压<120 mm Hg作为目标。
老年人降脂治疗合适吗？
降脂治疗明显降低了卒中的风险。最近针对28种他汀类药物的荟萃分析显示，8％的患者入组时年龄大于75岁，他汀类药可显著降低任何类型的卒中，在各年龄组均无明显差异。
在观察研究中，他汀类药物可能不会引起肝毒性、肾功能损害、白内障等不良反应，也可能不会引起脑出血。SPARCL试验报告的脑出血风险增加可能是由于该研究的意向治疗分析不当所致。在实际服用阿托伐他汀的SPARCL参与者中，脑出血并没有增加。在随机试验中观察到的他汀类药物唯一治疗相关的不良反应是肌病和糖尿病风险的轻微增加，都可能是由于泛醌耗竭引起的线粒体功能受损所致。但针对> 65岁患者的荟萃分析显示，他汀类药并未增加肌肉相关的不良事件。
有研究显示依泽替米贝可用于降低他汀类药物剂量，同时有效降低LDL-C。2019年欧洲血脂异常指南建议单用他汀类药物不能达标的患者加用依泽替米贝。
因此，应在老年人中降低血脂以进行二级预防，也可以尝试低剂量他汀类药物联合依泽替米贝。实际上，LDL-C越低越好。他汀类药物可用于肌病患者，而依泽替米贝则可用于严重腹泻患者。对于不能服用他汀类药物的高危患者，可以考虑采用其他新疗法，例如靶向PCSK9的药物。
老年人用抗血小板药合适吗？
对于患有动脉粥样硬化的患者，抗血小板药物可用于二级预防。但关于阿司匹林用于一级预防仍存争议，尤其是在老年人中。美国心脏协会于2019年建议，对于70岁以上老年人或有出血风险的成年人，不宜常规服用小剂量阿司匹林预防心血管疾病。
但是，许多老年人都有血管病的病史，应使用抗血小板药治疗。有研究称阿司匹林耐药性归因于肠溶衣，因此未包衣或可咀嚼的阿司匹林可能更有效。由于氯吡格雷是一种需要通过CYP2C19代谢为其活性形式的前药，因此在约30％的欧洲人和> 50％的中国患者中，该酶功能丧失活性降低了氯吡格雷的疗效。替卡格雷不需要激活，普拉格雷的激活不涉及基于细胞色素的酶，因此它们可能比氯吡格雷更有效。此外，通过优化医疗服务可以避免抗血小板治疗的一些出血并发症。控制血压实际上将消除脑内出血。检测和治疗幽门螺杆菌感染也可能消除许多胃肠道出血。
老年人用抗凝剂合适吗？
对于心源性卒中，老年人比年轻人更能从抗凝药中获益，但接受抗凝治疗的比例很小。有研究显示，在房颤患者中，只有18％的TIA /卒中患者服用华法林，其中只有10％的患者抗凝充分。
直接口服抗凝剂（DOAC）的出现改变了上述现象。DOAC的疗效优于华法林，但出血风险与阿司匹林相当。
一项荟萃分析表明，DOAC在预防卒中和全身性栓塞方面的相对获益是一致的。老年卒中/全身性栓塞的发生率较高，DOAC的绝对获益更大。因此，DOAC应该在患有房颤的老年人中广泛使用。但需注意的是，达比加群（Dabigatran）主要经肾脏排泄，因此可能最不适合老年人（表1）。
表1 直接口服抗凝药的特征
老年人可以通过服用维生素B降低卒中风险吗？
目前大量研究证明维生素B确实降低了卒中的风险，并且与tHcy的降低有关。CSPPT（中国卒中一级预防试验）研究显示叶酸使所有参与者的缺血性卒中风险降低24％；LDL-C≥2mmol / L的患者减少了34％；tHcy≥15且血小板计数低的患者减少了73％。但维生素B12补充剂的形式应为甲基钴胺素或氧代钴胺，而非氰钴胺素。
老年人该行颈动脉支架或内膜切除术吗？
颈动脉狭窄的患者发生心血管事件（如心肌梗塞）的风险很高，因此他们都应接受强化药物治疗。然而，与颈动脉内膜切除术（CEA）或支架置入术（CAS）相比，大多数无症状性颈动脉狭窄患者通过药物治疗（包括改变生活方式）得到更好的疗效。
一项荟萃分析显示，对于所有无症状性颈动脉狭窄患者，CAS（≈4％）比CEA（≈2.8％）10年的卒中或死亡风险更高。这些风险差异以围手术期风险为主；在围手术期之后，CEA或CAS的风险基本相同。另一项2016年的荟萃分析发现，在75岁以上的患者中，CAS的卒中风险远高于CEA。
因此，健康的成年人患有症状性颈动脉狭窄，则应推荐进行介入治疗。对于无症状性狭窄，根据高风险特征（例如脑血管储备降低，经颅多普勒显示微栓塞或磁共振成像斑块内出血）评估CEA或CAS是否合适也是合理的。
小结
有关肠道微生物组与动脉粥样硬化相互作用的新信息具有重要的饮食意义。健康、独立的老年人将受益于以植物为基础的饮食、降脂治疗、适当的血压控制、抗血小板治疗或抗凝剂、B族维生素降低血浆总同型半胱氨酸和对颈动脉狭窄的适当干预。