脑卒中后跌倒如何风险评估及综合干预？来看最新专家共识
随着社会老龄化加剧，脑卒中严重威胁着老年人的健康。跌倒是脑卒中最常见的并发症之一，脑卒中后跌倒会导致老年人恐惧行走、骨折、住院时间延长、残疾、死亡等，严重影响老年人脑卒中后的生活独立性和生活质量，给社会和家庭带来了沉重的医疗负担。为了对脑卒中后跌倒更具科学认识，多位国内相关领域的专家参考国内外文献及指南制定了脑卒中后跌倒风险评估及综合干预专家共识，旨在更好促进脑卒中后跌倒的防治及规范管理。
1.脑卒中后神经功能障碍：脑卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的结果。脑卒中后肌肉无力或痉挛、感觉缺失、忽视、视野缺损、平衡功能障碍、注意力下降、视空间障碍均可能增加跌倒的风险。
2.脑卒中后合并症：合并情绪异常如抑郁症状、跌倒恐惧等的脑卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也会触发情绪反应。体位性低血压与老年人跌倒呈显著正相关。合并糖尿病者发生跌倒的概率增加，可能与血糖控制不佳、合并视网膜病变和周围神经病变有关。合并房颤者可能因伴随心律失常相关血流动力学紊乱从而出现晕厥和跌倒。既往心肌梗死、肾功能不全也是跌倒风险的独立预测因子。
3.相关药物使用：抗胆碱能药物会使得中枢神经系统中乙酰胆碱传递被抑制，导致认知功能下降、步态和平衡功能受损，可能增加服用者的跌倒风险。抗癫痫药和抗抑郁药也会增加脑卒中后跌倒的风险，但是抑郁和癫痫都是脑卒中后常见并发症，如不及时治疗也会导致跌倒。氨氯地平在开始治疗后短期（1年）内观察到有增加跌倒风险的可能。抗心律失常药胺碘酮的使用会增加患者跌倒发生的风险，可能与房颤的严重程度或药物本身的神经毒性有关。口服抗凝药可能会引发颅内出血导致跌倒，但血药浓度不足时引起房颤患者脑卒中复发也会导致跌倒。
4.其他因素：老年人发生脑卒中和发生跌倒的风险随着年龄增长而增加。使用助行器是对于脑卒中后姿势控制受损患者有效的干预措施，但也往往提示这些患者存在严重的姿势控制障碍，如果同时合并认知功能损害以致不能合理使用辅助器具，反而会增加患者的跌倒风险。
脑卒中后患者发生反复跌倒的风险较一般老年人更大，因此在出现第一次跌倒事件后，应尽可能全面地完善跌倒风险评价，除了步态和平衡评估以外，还要包括家庭安全危害、药物评估、视觉评估、认知心理测试等。
脑卒中后患者跌倒后，应首先评估是否存在直接损伤和并发症。所有跌倒者应立即进行心电图检查和体位血压测量。如条件允许，立卧位血压测定应使用无创连续每搏动脉血压计进行测量，因为使用传统手动水银血压计或示波法电子血压计测量可能会错过瞬时血压下降。
步态和平衡评估在脑卒中后患者跌倒风险评价中至关重要。有经验的医师可以肉眼观察到与脑卒中相关的异常步态，如划圈步态、共济失调步态等。使用半定量量表或功能性移动测试有助于客观评价脑卒中后患者的运动功能。如Berg平衡量表（BBS）<49分、踏步测试<7步、Rivermead上肢功能评分≤1.5分、发病1周时10米行走测试≥12秒、计时起立步行测试（TUG）、脑卒中患者姿势评估量表（SwePAS）及BBS在识别脑卒中后1年内跌倒均显示出中等预测价值。客观化的步态平衡分析如步速减慢、步长减短、步态不对称等能更好地评估脑卒中后跌倒的风险，借助传感器、视频步态分析能更好地实现数据定量化。人工智能技术有助于挖掘海量步态图像数据信息，精准识别异常步态个体。一般建议选用灵敏度和特异度均超过70%的评价方案进行临床筛查。选择两个或两个以上的工具联合预测能达到较好的准确度，不建议仅使用单个工具进行评估。
使用跌倒风险评估的工具目的是区分跌倒的高风险人群和低风险人群，最大程度地减少跌倒发生，但不建议仅依赖跌倒风险评估工具来对患者进行跌倒风险评价。美国国立卫生与医疗保健研究院2013年发布的预防老年人跌倒指中提出应包含认知和视觉损害、尿失禁问题、跌倒史、行动不便、药物、平衡和姿势评估、一般健康情况和晕厥综合征。Le等认为，TUG≥12秒和功能性步态评估（FGA）≤2分（总分30分）可作为社区老年患者的跌倒初筛工具，圣托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY）≥2分、STRATIFY加权版≥9分和HendrichII跌倒风险模型（HERM II ）≥5分则可以作为急性环境或住院病人的跌倒筛查工具，10-MWT不能完成、BBS<49分和踏步测试<7步结合住院期间跌倒情况可用于脑卒中患者出院后跌倒预测。
1.基本原则
脑卒中后跌倒的防治基本原则是基于病因及风险评估，进行综合干预、个体化治疗。脑卒中的二级预防是预防脑卒中再发及预防肢体功能障碍加重，降低致残率、致死率的基础措施。二级预防包括规范的抗血小板聚集和（或）抗凝药物的使用，血压、血糖、血脂的调控，戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等生活方式改变等。在脑卒中二级预防的基础上，还需合理药物使用、运动训练、神经调控、认知训练及心理干预等综合措施。
2.合理药物使用
尽管目前尚无证据表明有药物可直接改善脑卒中后步态，但可通过合理用药改善患者的后遗症、合并症，减少脑卒中后不利于步态平衡的因素，是预防脑卒中后跌倒的重要干预措施之一。
脑卒中后患者的药物治疗需定期随访相关指标，避免不良反应。在脑卒中后患者中，合理规范、个体化用药可很大程度减少跌倒事件。
3.运动训练
（1）肌力训练：脑卒中患者常遗留肢体肌力减退，可出现肌肉萎缩，肢体痉挛，运动单位减少，因此，脑卒中后的肌力、步态及平衡功能训练是预防跌倒的基石。常见的肌力训练包括有氧耐力训练、等速肌力、等长收缩训练和抗阻力训练。
（2）物理因子治疗 ：常用于脑卒中的物理因子治疗有低频电刺激和体外冲击波等。
（3）平衡与步态训练 ：平衡训练主要训练重心维持和重心转移，另有躯体本体感觉训练、视本体感觉训练、视觉补偿训练及前庭功能训练（包括凝视稳定训练、直立姿势控制）等增强平衡相关的感觉传入系统。步态训练时需注意纠正异常步态，可借助三维步态解析系统评估步态并给予指导。
（4）日常生活活动训练：模拟社区环境的训练：1.不同步行姿态及姿势控制；2.行走同时执行2项及以上任务；3.在不同路面，如台阶、斜坡、楼底、草地等进行平衡训练；4.复杂行走技巧训练，包括环转行走、交替踏步、蹲起后再行走、不同高度障碍物跨越训练等；5.嘈杂拥挤环境、不同路面。
（5）机器人辅助康复训练：种类繁多，可在物理治疗的同时给予运动辅助，增强康复效能。除运动功能康复外，机器人辅助治疗还可增强患者的社会融入度，患者可通过计算机指定 “游戏任务 ”参与训练，康复治疗的同时提高社交能力，并使用虚拟现实技术训练做饭等日常生活能力，帮助患者更好地恢复日常和社会功能。
（6）辅助器具：建议脑卒中患者步行时穿着舒适合脚的平底鞋，如有需要，在专业人员指导下选择合适的辅助器具，如拐杖、足踝矫形器、轮椅等。佩戴度数合适的眼镜，必要时佩戴助听器材，增强感觉传入维持平衡。
4.神经调控
常见无创治疗方式包括经颅磁刺激、经颅电刺激等。
5.认知训练及心理干预
认知康复训练包括注意力、记忆力、视空间功能、交流和社会认知、执行功能、理解能力训练等。
6.康复护理及环境改造
PDCA 循环法运用到住院脑卒中跌倒管理中来，能够系统性地解决患者的健康问题，并降低跌倒发生率。PDCA 循环法主要是按照计划、实施、检查、处理4 个阶段来对患者进行防跌倒的安全管理，从而提升其自我保健意识，并降低跌倒率。
对患者及其家属实施针对性教育。常规跌倒高危患者的专科管理包括轮椅使用、协助患者改变体位以及转运的方法。
随访方式：搭建互动平台，追踪患者回归社区后训练状态，把控患者训练质量。
加强环境安全管理：1.患者睡眠或卧床时竖起床两边的护栏，下床时需放下护栏，切忌翻越，床、椅子的轮均固定；2.患者下床时提供轮椅或拐杖，行动时有人搀扶、陪伴；3.建议患者及陪护者穿防滑鞋，尤其在地面潮湿、上厕所和洗涤时，以免滑倒。
7.社会支持
保证地面平整干燥、洗手间及浴室配置防滑垫及扶手、家中保持充足照明、设置夜灯、严格宠物管理。医疗机构内重点科室门诊及病房配置扶手、辅助器具。社区公共场所保持地面及楼梯整洁，配置无障碍设施等。
脑卒中后跌倒会增加家庭和社会的医疗负担。脑卒中后跌倒有脑卒中神经功能缺损、合并症、相关药物使用等危险因素；采用多维度量表可综合评估脑卒中后跌倒的风险；在此基础上，随着各方位的共同努力、政策的完善落实和新技术的应用，对脑卒中患者进行早期、综合、个体化干预等管理措施，包括合理药物使用、运动训练、神经调控、认知训练和心理干预、社会支持等，减少跌倒患者发生，提高生活质量。