2021 KDIGO肾小球肾炎指南（感染相关性肾小球肾炎篇）

本篇主要针对2021 KDIGO肾小球肾炎指南中的感染相关性肾小球肾炎进行相关中文编译，由于2021 KDIGO肾小球肾炎指南涉及了10种疾病，因此按病种分篇进行发布，以期给读者较好的阅读体验，并方便查询。

细菌感染相关肾小球肾炎

典型的细菌感染相关性肾小球肾炎（表1）的预后和治疗取决于基础感染严重程度，通过早期诊断和抗生素治疗感染，一般预后良好。但在IgA型感染相关肾小球肾炎中，急性期经常需要透析，肾功能恢复至发病前水平的患者不到20%。即使对新月型肾小球肾炎的患者，免疫抑制剂的疗效也不确切，并伴随潜在风险。肾脏活检有助于诊断疑似细菌感染相关性肾小球肾炎，特别是当病原体培养证据不明确或诊断不明确时（比如合并症增加了确诊的难度），可帮助评估预后和指导治疗。在细菌感染相关性肾小球肾炎中，如血清C3持续降低超过12周，可通过肾脏活检来排除合并C3肾小球肾炎（C3GN）。

表1 对典型的细菌感染相关性肾小球肾炎的评估

注：ACR，白蛋白-肌酐比；ANA，抗核抗体；ANCA，抗中性粒细胞胞浆抗体；eGFR，估算肾小球滤过率；GBM，肾小球基底膜；HIV，人类免疫缺陷病毒；PCR，蛋白-肌酐比值；PR3，蛋白酶3

HCV相关性肾小球肾炎

HCV感染除了导致慢性肝病，也会导致肝外表现，包括肾脏疾病和混合性冷球蛋白血症。HCV相关性肾小球疾病是与HCV相关性肾病最常见的类型。免疫复合物介导的肾小球疾病，如MPGN，是与慢性HCV感染相关的最常见的肾脏疾病。

➣建议存在肾小球疾病临床表现的HCV阳性患者应进行肾活检（未分级）；

➣肾功能稳定和（或）非肾病性蛋白尿的轻度或中度HCV相关性肾小球肾炎患者，应首先应用DAA方案进行抗病毒治疗（1C级证据）；

➣除DAA治疗外，还应联合使用免疫抑制剂，和/或血浆置换来治疗冷球蛋白血症、肾病综合征或快速进展的肾衰竭（1C级证据）；

➣经抗病毒治疗无改善或不能耐受抗病毒治疗，组织学证实存在活动性HCV相关肾小球疾病的患者，也应使用免疫抑制剂治疗（1B级证据）；

➣推荐利妥昔单抗作为一线免疫抑制治疗（1C级证据）。

HBV相关性肾小球肾炎

全球约有2.5-3亿人是慢性HBV感染者，约有3%-5%的慢性HBV感染者会出现肾脏并发症，其中最常见的肾小球损伤类型是膜性肾病。HBV感染在膜性肾病（MN）、IgAN、冷球蛋白血症和结节性多动脉炎（Kussmaul-Maier病）患者中特别常见，对这类患者应常规检测HBV感染。微小病变肾病 (MCD)的儿童和成人患者是否应常规筛查HBV感染尚不确定。诊断HBV相关性肾小球肾炎需要检测 HBV感染的血清学表现、血液中的病毒拷贝、肾小球免疫沉积物中的HBV相关蛋白抗原，并排除肾小球疾病的其他原因。

建议HBV复制活跃的（HBV DNA>2000IU/ml）肾小球肾炎患者接受核苷酸类似物的治疗；免疫抑制剂（如环磷酰胺、利妥昔单抗）可能会加速HBV复制，在未经治疗的HBV复制活跃的肾小球肾炎患者中应避免使用；对于同时存在HBV感染和抗PLA2抗体介导的膜性肾病（MN）的患者，经核苷酸类似物治疗获得持续的病毒学缓解之前，应避免使用利妥昔单抗和环磷酰胺；对于伴冷球蛋白血症性血管炎的患者，可以尝试血浆置换；因伴HBV感染的膜性肾病儿童的肾脏疾病自发缓解的可能性大，故应进行保守治疗，避免使用免疫抑制剂。

HBV感染相关性膜性肾病的成年患者有向肾衰竭发展的趋势，而且自发缓解的情况并不多见。因此，除了用抗病毒药物控制病毒复制外，还需要慎重考虑辅助治疗，其选择主要取决于肾小球疾病的具体表现。HBV感染也可能促进IgAN和FSGS的进展，但这一点尚未得到充分证实。冷球蛋白血症可能与严重和快速进展的肾小球疾病有关，通常与血管炎和新月体形成有关。

HIV相关性肾小球肾炎

人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性肾脏疾病是一个全球性的问题，导致CKD的发病率明显升高。最近一项综述对不同GFR估算公式定义的HIV相关肾脏疾病进行了研究，结果表明，西太平洋地区根据肾病饮食调节（MDRD）定义的HIV相关慢性肾脏疾病占5.7%，根据Cockcroft-Gault公式定义的HIV相关慢性肾脏疾病占9.6%。对这部分患者应行肾脏活检，以评估HIV相关性肾脏疾病的形态学特征，指导治疗。导致HIV相关性肾小球肾炎的因素很多，包括病毒持续性复制、患者对抗病毒治疗的反应、肾小球损伤的遗传易感性（如APOL1风险等位基因）、合并其他病毒感染、以及免疫复合物疾病或血栓性微血管病的发展。因此，难以对患者个体的预后进行准确估计。

➣建议对所有伴HIV的CKD患者，特别是经活检证实的HIV相关性肾病（HIVAN）患者，无论CD4计数如何，都应开始抗逆转录病毒治疗（ART），并根据肾功能分级进行调整（1C级）。

激素治疗的长期风险和获益尚不确定，可根据情况使用糖皮质激素作为HIVAN的辅助治疗。CKD并不是HIV抗逆转录病毒疗法的禁忌症。两个大型RCTs（START和TEMPRANO试验）的数据证实，无论CD4计数如何，在诊断早期启动ART是有好处的。

吸血虫性肾病

慢性寄生虫感染越来越被认为是导致CKD和肾衰竭的原因之一，尤其是在世界的热带和亚热带地区，以及社会经济和卫生条件较差的地区，如亚洲、非洲、南美洲。临床上，肾小球疾病多与曼氏血吸虫有关。适当检测地方性合并感染（沙门氏菌、HBV、HCV、HIV）是有必要的，针对性治疗可能会改变潜在的肾小球肾炎或血吸虫病后遗症的严重性。对怀疑有血吸虫性肾小球肾炎的患者，在有病毒合并感染（HCV、HBV、HIV）的情况下，应进行肾脏活检。伴血吸虫感染的肾小球肾炎患者应使用足量、足够疗程的抗寄生虫药物进行治疗，以根除寄生虫感染。

表2 血吸虫药物的剂量

丝虫病性肾小球肾炎

丝虫病通过蚊虫媒介传播到人体，寄居于皮下组织和淋巴组织，在亚洲和非洲国家多见。丝虫病性肾小球疾病的发病率、流行病学、自然史均缺乏相关研究，其光镜下表现为弥漫性增殖性MPGN、MCD或慢性硬化性肾小球肾炎，或塌陷型FSGS。丝虫病性肾小球肾炎的患者应使用足量、足够疗程的抗寄生虫药物进行治疗，以根除寄生虫感染。

疟疾性肾病

疟疾由疟原虫引起，通过雌性按蚊传播，是世界上最普遍的传染病之一。疟疾相关性肾脏疾病大多表现为AKI，但也可能表现为肾小球肾炎。疟疾感染性肾小球肾炎患者应使用足量、足够疗程的抗寄生虫药物进行治疗，以根除血液和肝脾部位的寄生虫感染。

图1 疟疾相关性肾病的病理生理学机制

参考文献：

1.KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.

2.RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.