2021 KDIGO肾小球肾炎指南（免疫球蛋白和补体介导的肾小球疾病伴膜增生性肾小球肾炎损伤模式篇）

导 读

本篇主要针对2021 KDIGO肾小球肾炎指南中的免疫球蛋白和补体介导的肾小球疾病伴膜增生性肾小球肾炎损伤模式进行相关中文编译，由于2021 KDIGO肾小球肾炎指南涉及了10种疾病，因此按病种分篇进行发布，以期给读者较好的阅读体验，并方便查询。

新增术语与定义

肾脏活检所见的膜增生性损伤模式并不反映具体的疾病，而是反映一种通常发生在异常补体激活和/或免疫复合物沉积的背景下的组织学特征，其治疗方式也需视具体疾病而定。因此，工作组建议在新的肾小球疾病指南中取消膜增生性肾小球肾炎（MPGN）这一术语，以支持对这些疾病进行更好的病理生理学分类。可导致MPGN的疾病具有异质性，需要的治疗方法与不同，必须在其组织学特征之外正确识别这些疾病（表1）。在大多数情况下，MPGN病变源于免疫球蛋白和补体的沉积，即免疫复合物（继发于潜在的感染/自身免疫过程）、单克隆免疫球蛋白，或补体调节途径失衡。

表1 膜增生性肾小球肾炎损伤的病因

诊断

肾活检的免疫荧光结果可用于对这类疾病的分类进行评估（图1）。如果免疫球蛋白阳性，无论有无补体成分，评估的重点应该是区分单克隆球蛋白沉积疾病、自身免疫性免疫复合物疾病、感染相关性疾病。在成人中，特发性免疫复合物肾小球肾炎（ICGN）罕见，在作出这一诊断之前，应该排除所有其他诊断的可能性。如果免疫荧光显示补体为主，应考虑C3或C4肾小球病（C3G，C4G），并应对补体系统进行适当评估。如果免疫荧光阴性，应该考虑几种疾病可能性，特别是各种类型的血栓性微血管病（TMA）。

图1 膜增生性损伤的病例生理机制

图注：DDD，致密物沉积病；GN，肾小球肾炎；HUS，溶血性尿毒症综合征；IC，免疫复合物；Ig，免疫球蛋白；MPGN，膜增生性肾小球肾炎；TMA，血栓性微血管病。

需要注意以下两点：免疫复合物介导的肾小球疾病中可能会出现补体失调；C3G可能与免疫复合物介导的肾小球肾炎有相似表现，尤其是由感染引发的C3G。因此，在确诊特发性免疫复合物肾小球肾炎之前，应先排除补体介导的过程。同样，在确诊C3G前，应排除伴有的感染或既往感染。对包埋的活检组织进行蛋白酶解可能是有必要的，以检测常规免疫荧光检查中可能被掩盖的单克隆免疫球蛋白。单克隆性丙种球蛋白病可以启动C3G，且不伴肾小球免疫球蛋白沉积，特别是对50岁以上的C3G患者，应该考虑到这一点。

单克隆免疫球蛋白相关疾病的治疗重点在于，抑制产生单克隆免疫球蛋白的B细胞或浆细胞的增殖。自身免疫性疾病最常采用免疫抑制治疗，而感染相关性肾小球疾病一般对抗感染治疗有反应。由于缺乏RCT数据，特发性免疫复合物肾小球肾炎和C3G/C4G的治疗尚不明确，指南工作组只能提供上述临床实践要点。

治疗

与2012年指南相比，本指南对特发性免疫复合物肾小球肾炎的治疗方法更加谨慎，而不是立即使用免疫抑制药物（表2）。该方法要求根据疾病表现的严重程度和组织学来调整治疗，建议对有慢性和明显肾功能损害的患者使用更保守的方案。

表2 特发性免疫复合物肾小球肾炎的治疗

对于中重度C3G的患者（蛋白尿>1g/d和/或肾功能下降数月），如果排除了单克隆球蛋白病，则建议将吗替麦考酚酯作为第一线治疗。研究显示，与其他免疫抑制剂相比，吗替麦考酚酯可减缓肾衰竭的进展。在吗替麦考酚酯之后，治疗的方向并不明确。由于C3G是一种补体介导的疾病，依库珠单抗已被用于少数患者，疗效不一。依库珠单抗可尝试用于对吗替麦考酚酯无反应的患者，应考虑对这类患者进行临床试验，以增加循证依据。

参考文献：

1.KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.

2.RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.