2021 KDIGO肾小球肾炎指南（ANCA、狼疮性肾炎及抗GBM篇）

本篇主要针对2021 KDIGO肾小球肾炎指南中的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎、狼疮性肾炎和抗GBM抗体肾小球肾炎进行相关中文编译，由于2021 KDIGO肾小球肾炎指南涉及了10种疾病，因此按病种分篇进行发布，以期给读者较好的阅读体验，并方便查询。

抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎

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诊断

ANCA相关性血管炎 （AAV）是导致急进性肾衰竭的最常见原因，其他重要原因是抗肾小球基底膜（GBM）抗体肾小球肾炎和狼疮肾炎（LN）。评估出现急进性肾小球肾炎(RPGN)的病人的诊断策略见下图（图1）。

图1 ANCA急进性肾小球肾炎患者的诊断策略

由于AAV的潜在严重性，如果患者的临床表现与小血管炎相符，且髓过氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）ANCA血清学阳性，在等待肾脏活检的完成或报告以确诊期间，应及早开始免疫抑制治疗。如果怀疑RPGN患者伴有抗GBM抗体肾小球肾炎或狼疮性肾炎，也应及早开始免疫抑制治疗。肾脏活检除确诊疾病外，还可帮助判断预后，是一项必要的辅助检查。此外，在给予免疫抑制治疗之前，必须尽可能确定地排除感染。

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治疗

新发AAV的初始治疗有所更新，包括用环磷酰胺/利妥昔单抗联合糖皮质激素进行诱导治疗。最近的试验，如PEXIVAS试验，证明传统上用于AAV的大剂量糖皮质激素的减量是安全的。需要特别注意的是，对肾功能严重受损（血清肌酐>4 mg/dl[>354 mmol/l]）的患者而言，使用利妥昔单抗诱导治疗的数据有限，尽管可以考虑环磷酰胺联用利妥昔单抗，环磷酰胺仍然是首选的免疫抑制剂。为了帮助选择使用环磷酰胺或利妥昔单抗，工作组提供了一些建议（表1）。对于疾病复发的患者，应重新诱导治疗，首选利妥昔单抗，特别是当环磷酰胺累积剂量已经达到36克以上时，因为继续使用环磷酰胺可能会增加恶性肿瘤的风险。

表1 ANCA血管炎患者首选药物策略

在AAV的初始治疗中争议较大的一点是，血浆置换在出现严重肾衰竭和/或需要透析的病人中的作用。较早的研究表明有好处，但最近报道的PEXIVAS试验并未显示血浆置换可以延缓AAV患者出现肾衰竭或死亡，这些患者的eGFR<50ml/（min/1.73 ㎡）或存在肺泡出血。因此，建议不在AAV中常规使用血浆置换。但如果AAV与抗GBM抗体肾小球肾炎重叠，则应使用血浆置换。

最后，由于AAV的治疗伴随着相当大的不良事件风险，治疗无效性值得考虑。指南工作组建议，对于没有肾外疾病表现的患者，如果3个月后仍有透析依赖，应停止免疫抑制治疗。

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复发

AAV患者因疾病复发可能性高，特别是那些PR3-ANCA阳性的患者，故在诱导治疗后，需要维持免疫抑制治疗。最新的AAV维持治疗建议包括利妥昔单抗或硫唑嘌呤加低剂量糖皮质激素，但工作组倾向于使用利妥昔单抗进行维持治疗。

AAV患者维持免疫抑制治疗的时间尚不明确。利妥昔单抗和硫唑嘌呤的使用时间至少为18个月，硫唑嘌呤最长使用时间为4年。因此，建议维持治疗时间至少为18个月。

在AAV患者中，常规监测的血清学标志物不能准确判断疾病复发。治疗后ANCA阳性持续存在、ANCA滴度上升、ANCA由阴性转阳性，对未来疾病复发的预测作用都不大。因此，停止维持免疫抑制治疗目前仍是一个临床决策，而不是生物标志物指导的决策。

最后，如果患者病情发展到需要长期的肾脏替代治疗，应推迟肾脏移植，直到患者的临床缓解期达到6个月。此外，持续ANCA阳性的患者不应推迟肾脏移植手术。

狼疮性肾炎

由于近期已经成功的完成了几个高质量新型疗法的相关临床试验，但由于工作组无法取得这些试验的最新数据与细节，因此狼疮性肾炎的管理建议预计在未来几个月内会发生重大变化。因此，本文不详细介绍有关新疗法的相关建议。目前的建议如下：

推荐系统性红斑狼疮（SLE）患者在没有禁忌症的情况下使用抗疟药。抗疟药物通常耐受性良好，并可降低炎症，减少器官损伤。

鉴于系统性红斑狼疮的疾病性质和用于治疗LN的疗法的潜在不良反应，工作组指出，应考虑采用整体治疗的方法来管理狼疮性肾炎（表2）：

表2 狼疮性肾炎的整体疗法

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治疗

考虑到狼疮性肾炎的具体治疗，人们越来越认识到，增殖型狼疮性肾炎（III/IV级±V级）患者需要的免疫抑制治疗可能比以前认为的要小，特别是在糖皮质激素的剂量方面。仍然推荐糖皮质激素与吗替麦考酚酯或环磷酰胺联用，推荐静脉注射甲强龙来启动治疗，随后使用较低剂量的口服泼尼松，并迅速减量。吗替麦考酚酯的初始剂量没有改变，但低剂量静脉注射环磷酰胺已取代大剂量环磷酰胺和口服环磷酰胺成为给予烷基化药物的首选方法。相反，对于组织学意义上（大量的新月体、肾小球毛细血管坏死）和/或临床意义上（肾功能迅速恶化）重型增殖性狼疮性肾炎患者，临床医生可能会选择在前期使用更传统的大剂量免疫抑制治疗。这一建议和相关实践要点为初始治疗的个体化提供了足够的自由度。

糖皮质激素、吗替麦考酚酯和钙调磷酸酶抑制剂的组合，即所谓的 "多靶点 "方案，与单用环磷酰胺相比疗效更好。多靶点方案尚未在不同的狼疮人群中进行研究，故尚未推荐该方案作为一线治疗，而是推荐其作为吗替麦考酚酯和环磷酰胺的替代方案。

建议在完成增殖性LN的初始治疗后，使用MPAA方案进行维持免疫抑制治疗（图2）。如图所示，在对特定疗法不耐受的情况下或出现其他特殊情况时，可以使用替代的长期疗法，例如，怀孕期间不应使用MPAA，但可以使用硫唑嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂。

图2 III级或IV级狼疮性肾炎的维持治疗

狼疮性肾炎免疫抑制治疗的疗程尚未确定。免疫抑制治疗的时间长短取决于狼疮复发风险和免疫抑制剂引起的不良事件风险的权衡。

此外，狼疮性肾炎新型疗法所面临的问题之一是界定对治疗有意义的反应。常见定义基于临床检验阈值和时间长度，这种定义更多的是出于控制试验成本的需要，而不是出于病理生理学原因。重复活检的研究表明，临床反应和肾脏的组织学改善可能是不一致的。

以上问题可能随着临床试验结果的细节的公布，出现重大改变，医脉通将持续关注。

抗GBM抗体肾小球肾炎

抗GBM抗体肾小球肾炎的推荐疗法与2012年的肾小球肾炎指南相比没有变化。患者应接受糖皮质激素、环磷酰胺和血浆置换治疗（1C级）。然而，在没有肺出血的情况下，如果患者在发病时需要透析且其肾脏活检显示有100%的新月体或超过50%的肾小球硬化，考虑到这部分患者很难达到肾脏功能充分恢复至可以停止透析，这种强烈的免疫抑制方案的风险是难以准确估计的。由于抗GBM疾病可能进展迅速，如高度怀疑诊断，则应在肾脏活检结果回示前尽早开始治疗，甚至可以在治疗开始后再进行活检。因为抗GBM疾病很少复发，对于治疗有反应并完全缓解的患者，不需要用免疫抑制剂进行维持治疗。但是，如果患者的抗GBM抗体和ANCA均为阳性（多达30%），就应该像对待AAV患者一样，给予维持免疫抑制治疗。

研究者对抗GBM疾病还尝试了其他疗法，但这些疗法主要是在病例报告或小规模、无对照的试验中。例如，利妥昔单抗已经成功地用于对推荐方法未达到完全反应的患者。也有报道称，在治疗抗GBM疾病时，成功地用吗替麦考酚酯代替了环磷酰胺。鉴于抗GBM 肾小球肾炎的罕见性及其严重性，新疗法的进展有限是可以理解的。

参考文献：

1.KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of GlomerularDiseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276.

2.RovinBH, Adler SG, Barratt J, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Guidelinefor the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):753-779.