指南共识丨最新原发性高草酸尿症共识公布48项诊断和管理建议
原发性高草酸尿症（PH）是一种遗传性疾病，其特征为内源性草酸生成过多，促使肾结石、肾钙质沉着，最终将进展为肾衰竭。除了对肾脏的影响外，草酸水平升高可对患者全身系统产生影响，进而危及患者生命。由于PH的罕见性，PH的诊断常被延迟或遗漏。然而，最近几年里，PH的诊断和治疗有了许多新进展，但并未有指南或共识将其囊括。
2023年1月5日，Nature review of Nephrology发布了来自欧洲的PH临床共识，囊括了基因检查、诊断、药物/保守治疗、透析、移植、泌尿外科、婴幼儿患者和RNA干扰疗法（RNAi），共计48项。本文对其整理归纳，以飨读者。
一
基因检查
1.对每一位怀疑/临床症状和/或实验室检查结果符合PH的患者，应进行基因检测（A，强力推荐）；
2.对于PH患者的亲属，应进行基因检测（A，强力推荐）。
二
诊断
1.通过24h尿液收集来评估草酸和肌酐的排泄情况（A，强力推荐）；
2.若需评估草酸/肌酐排泄比，则单次尿液检查可替代24h尿液收集（C，中等力度推荐）；
3.PH的确诊至少需要2次尿液检查的结果为阳性（B，强力推荐）；
4.24h尿液收集的样品应在4℃的环境中保存（B，中等力度推荐）；
5.使用与年龄相关的尿草酸/肌酐比来评估患者的病情（B，强力推荐）；
6.可对尿草酸结晶进行检查（特别是体积），有助于PH的诊断工作（D，一般性推荐）；
7.应检查PH患者尿液代谢物（如乙醇酸、I-甘油酸等）水平（B，中等力度推荐）；
8.建议通过基因检测来确诊PH1型，此外，可在PH1型患者的尿液中发现乙醇酸水平升高，值得注意的是，正常水平的尿乙醇酸并不意味着可以排除PH1型（A，强力推荐）；
9.建议通过基因检测来确诊PH2型，此外，可在高草酸尿中发现尿I-甘油酸水平的增加（A，强力推荐）；
10.建议通过基因检测来确诊PH3型，此外，可在高草酸尿中发现尿4-羟基-2-氧代戊二酸酯（HOG）和2，4-二羟基戊二酸（DHG）升高（A，强力推荐）；
11.对于慢性肾脏病（CKD）≥4期的患者而言，应仅检查草酸盐水平（A，强力推荐）；
12.解释血浆草酸盐水平的基础为参考值，并考虑到肾衰的影响（A，强力推荐）。
三
药物/保守治疗
1.所有怀疑为PH的患者立即开始保守治疗（B，强力推荐）；
2.所有怀疑为PH的患者应大量饮水，成人：3.5~4L/d；儿童：2~3L/体表面积（㎡）/d（A~B，强力推荐）；
3.需监测泌尿系统的生物标志物，并评估水化情况，监测的频率取决于疾病的严重程度（B，中等力度推荐）；
4.对于保留肾功能的患者而言，可口服枸橼酸钾，剂量0.1~0.15g/kg（C，中等力度推荐）；
5.患者应均衡饮食，只是需避免摄入草酸量过高的食物（D，一般性推荐）；
6.所有PH1型患者应接受吡哆醇（维生素B6）治疗，并根据尿酸盐排泄量决定滴定剂量（A，强力推荐）。
四
透析治疗
1.若PH1患者因血浆草酸水平过高或已经出现合并症，但未出现肾衰，则应考虑肾脏替代治疗（X，中等力度推荐）；
2.若草酸降低疗法无反应，则可考虑强化血液透析疗法，其处方应根据患者临床情况、血浆草酸水平、患者和家庭的耐受水平进行滴定（X，强力推荐）；
3.血透的最大血流量应为150~200 cm³/min/体表面积（㎡）并使用高通量血液透析器（C，中等力度推荐）；
4.通过尿草酸和血浆草酸水平制定个体化透析方案，旨在将患者的草酸值保持在非PH肾衰患者的范围内（X，强力推荐）。
五
移植
1.PH患者接受肝肾移植时，应将原生肝完全切除（A，强力推荐）；
2.肝肾手术方案应根据临床情况和外科医生的建议决定（B，中等力度推荐）；
3.对于PH1型晚期（估算的肾小球滤过率[eGFR＜30ml/min/1.73㎡]）、吡哆醇治疗无反应，且无法获得RNAi治疗的患者而言，应接受肝肾合并移植（X，强力推荐）；
4.PH2型晚期（eGFR＜30 ml/min/1.73㎡）患者，可进行单纯的肝脏移植（C，中等力度推荐）；
5.对吡哆醇治疗有反应的PH1型合并CKD 5D期患者而言，可考虑单纯的肾移植（B，强力推荐）；
6.肝移植后，每6个月监测1次尿和血浆草酸水平，直至3次检查结果均为正常水平（C，中等力度推荐）；
7.对于接受吡哆醇或RNAi治疗的肾移植PH患者而言，至少每6个月监测1次尿和血浆草酸水平，直至恢复正常水平，此后每年至少监测1次（C，一般性推荐）。
六
泌尿外科
1.PH相关泌尿外科相关手术需遵循欧洲泌尿外科（EAU）指南（X，强力推荐）；
2.使用经皮肾镜取石术和输尿管外部冲击碎石术去除草酸结石（C，中等力度推荐）；
3.影像学检查需遵循EAU指南（X，中等力度推荐）；
4.PH患者应接受终生影像学随访（B，强力推荐）；
5.PH患者每年应接受影像学随访（D，一般性推荐）。
七
婴幼儿患者
1.婴幼儿患者的定义为，1岁前进展为CKD 5D期的PH患者（X，强力推荐）；
2.只有出现骨骼症状时，才接受X光检查（C，中等力度推荐）；
3.诊断时应进行眼部检查，并定期随访（B，强力推荐）；
4.每年应进行1次心脏超声检查（C，中等力度推荐）。
八
RNAi疗法
1.对于PH1患者，应始终权衡RNAi疗法的益处以及潜在长期风险（X，强力推荐）；
2.可以对同时满足以下4条的患者使用RNAi治疗：
①经基因确诊的PH1患者（无论任何年龄）；②对吡哆醇无反应或具有吡哆醇无反应相关的基因突变；③尿草酸的排泄水平大于正常值上限的1.5倍；④患者表现为PH1的临床特征，以活动性结石和/或肾钙质沉着和/或肾损害为特征（B，强力推荐）
3.满足以下任意一项的患者应接受RNAi的治疗：
①基因检查确诊为PH1，基因突变导致的吡哆醇治疗无反应，且eGFR＜30ml/min/1.73㎡的任何年龄患者；
②对于CKD 5D期患者的血浆草酸和乙醇酸水平升高，且怀疑为PH1的患者，可先行开始RNAi治疗，并等待基因检查结果（B，强力推荐）。
4.可以对同时满足以下3条的患者使用RNAi治疗：
①任何年龄，且满足基因检查确诊的PH1型患者；②接受吡哆醇治疗，有部分反应，但尿草酸水平依然是正常值上限的1.5倍；③患者临床表现为PH1型，以活动性结石和/或肾钙质沉着和/或肾损害为特征（B，中等力度推荐）。
5.可以对同时满足以下4条的患者使用RNAi治疗：
①确诊为PH1；②吡哆醇治疗无反应或患者有相关突变；③尿草酸排泄量为上限参考值的1.5倍；④患者没有持续性临床特征（C，一般性推荐）。
6.若RNAi疗法不可用，可以试用其他正在研究的药物（D，一般性推荐）；
7.若患者对吡哆醇的治疗有反应，且草酸排泄正常，则不适用于RNAi治疗（C，中等力度推荐）；
8.对于接受RNAi或其他新疗法的PH患者，应每年进行一次重新评估（X，强力推荐）。
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