最新共识丨29条建议总结狼疮肾炎的诊断、治疗与随访
狼疮肾炎(LN)是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要1。近年来，LN新的生物标志物与新药不断涌现，相应地使LN的诊断、治疗与随访出现明显变化。
2023年3月22日，西班牙肾小球疾病专家团队公布了最新的LN指南，主要对LN的诊断、治疗与随访做出了总结。本文对其进行总结并形成29条建议，以飨读者。
一、诊断
1）SLE的诊断应基于疾病特征与体征，并根据2019年EULAR/ACR的标准进行分类。
2）SLE患者应定期检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿液，特别是尿白蛋白肌酐比（UACR）和/或尿蛋白肌酐比（UPCR）。对于活动性SLE、血清标志物阳性、非白种人的SLE患者，上述检查应更加频繁，每年至少1~2次。
3）大多数LN患者无明显的临床症状，只能通过实验室检查确诊。此外，SLE患者应特别注意水肿和/或新发高血压。
4）LN的诊断与分类需要肾活检，并由肾病病理学家进行评估。对于SLE合并蛋白尿（＞0.5g/24h或UPCR＞0.5g/g）、血尿、尿液白细胞增多和/或不明原因的肾功能损害的患者应进行肾活检。对于没有蛋白尿，但有尿液沉着和/或肾功能损害的患者，在进行肾活检前排除其他肾功能损害的原因。
二、治疗
1.疗效标准与目标
1.1LN的治疗标准为完全缓解、部分缓解、未缓解以及复发，这些标准的具体定义如下：
完全缓解：蛋白尿≤0.5g/24h或UPCR≤0.5g/g；无尿液沉积（≤RBC/hpf）；血清白蛋白≥3.5g/dL；eGFR正常或较基线下降率≤10%。
部分缓解：尿蛋白在0.6~3.5g/24h之间或UPCR在0.6~3.5g/g之间；部分尿沉积（≤10 RBC/hpf），血清白蛋白≥3.0g/dL；eGFR正常或较基线下降率≤25%。
未缓解：不符合完全缓解或部分缓解的患者。
复发：血尿，镜下或肉眼可见血尿，且尿沉积增加（＞15 RBC/hpf）；尿蛋白增加，完全缓解患者：尿蛋白≥1g/24h或UPCR≥1g/g；部分缓解患者，尿蛋白较基线增加≥50%；eGFR下降率≥25%。
1.2所有LN患者的治疗目标为完全缓解。
2. 不同类型LN患者的治疗药物选择
2.1I/II型LN患者的起始治疗
2.1.1对于I级LN患者，可以使用羟氯喹治疗肾外症状。
2.1.2对于蛋白尿≤1g/24h且尿沉积正常的II级LN患者，可以参考I级LN患者的治疗方案。
2.1.3对于接受ACEI/ARB治疗，但蛋白尿依然＞1g/24h和/或尿液沉积显示血尿的II级LN患者，建议重新接受肾活检。若依然为II级LN患者，则应在常规治疗的基础上增加激素和霉酚酸类似物（MPAA），治疗6~12个月，并根据患者情况进行个体化剂量调整，逐渐减少剂量。
2.2III/IV±V型LN患者的起始治疗
2.2.1所有III/IV±V LN患者的起始治疗均应包括激素或其他免疫抑制剂。首选甲基强的松龙静脉注射（250~500mg/d，连续3天），然后逐渐减量，选择口服强的松（0.5~0.6mg/kg/d）或等效激素。
2.2.2对于蛋白尿＜3g/24h，依从性较好，不孕（或无生育需求），有环磷酰胺禁忌症或不耐受的患者，可使用激素+MPAA进行双重初始免疫抑制治疗。
2.2.3对于蛋白尿＜3g/24h，治疗依从性不高，有MPAA禁忌症或不耐受的患者，可使用激素+静注环磷酰胺进行双重初始免疫抑制治疗。给予第6次环磷酰胺后，可以开始MPAA治疗（若对MPAA不耐受，则开始硫唑嘌呤治疗）。
2.2.4在激素+MPAA/环磷酰胺治疗2~3个月后，蛋白尿未减少至基线25%的患者，则应加入贝利尤单抗（若肾外症状持续存在）或钙神经蛋白抑制剂（CNI，若蛋白尿水平较高，且持续存在）。
2.2.5对于符合对于蛋白尿＜3g/24h，依从性较好，不孕（或无生育需求）或有环磷酰胺禁忌症或不耐受，且伴有强烈的SLE肾外临床症状，或需要迅速减少糖皮质激素用量的患者应采用激素+MPAA+贝利尤单抗三联疗法。
2.2.6对于蛋白尿＞3g/24h或较为严重的肾病综合征患者，在eGFR≥45ml/min/1.73㎡的情况下，可采用激素+MPAA+CNI三联疗法。
2.2.7对于肾功能急速恶化的患者，可采用上述所有方案，但当患者eGFR＜45ml/min/1.73㎡时，应避免使用CNI。
2.3V型LN患者的起始治疗
2.3.1对于蛋白尿＜1g/24h的患者，可使用羟氯喹治疗。
2.3.2对于蛋白尿在1.0~3.5g/24h的患者，可使用激素+CNI治疗，若治疗3~4个月后，患者蛋白尿仍未减少至基线的25%时，则应添加MPAA。
2.3.3对于蛋白尿＞3.5g/24h的患者，应采用激素+CNI+MPAA疗法。
2.4 III/IV±V型和V型患者的维持治疗
2.4.1对于已经部分或完全缓解的患者，应使用低剂量激素（如强的松2.5~5mg/d）进行维持治疗，对于临床症状和血清学指标缓解的患者，建议在18~24个月后停用激素。
2.4.2对于临床症状和血清学指标缓解的患者，建议在治疗18~24个月后逐渐降低MPAA的剂量，MPAA治疗的总疗程至少为3~5年。
2.4.3对于不耐受MPAA的患者，推荐使用硫唑嘌呤（1.5~2mg/kg/d）进行维持治疗，减量方案与总疗程与MPAA类似。
2.4.4对于不耐受羟氯喹和/或激素、复发或持续存在肾外临床症状和/或血清学指标异常的患者，建议使用贝利尤单抗作为维持治疗方案。
2.4.5对于使用激素+CNI治疗的V型LN患者，激素的减量方案参照5.1对于使用CNI的患者，则建议维持治疗12~18个月。若完全缓解，在6~12个月内逐渐减量，若部分缓解或有明显蛋白尿，则在12~18个月内逐渐减量。
2.4.6建议使用ACEI/ARB进行治疗，以维持血压和蛋白尿。若ACEI/ARB无法控制蛋白尿，则可使用SGLT-2i。
三、随访
1）肾外临床表现对LN患者是十分重要的，应推荐系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）评分系统来监测这些临床表现。
2）对于LN患者，蛋白尿、尿液沉积、血肌酐、eGFR是评估疾病发展和治疗效果的重要参数。
3）一些非SLE因素（表1）会影响蛋白尿、尿液沉积和肾功能，对于SLE复发或合并其他慢性疾病的患者而言，更应仔细评估。
4）目前无LN患者重复肾活检的相关共识。对于难治性LN、持续尿蛋白患者，可以考虑重复肾活检。在一些怀疑与SLE无关的肾病患者以及停用免疫抑制剂前，也可以考虑重复肾活检。
表1 影响患者蛋白尿、尿液沉积和肾功能的非SLE因素
备注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；SGLT-2i：钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；AKI：急性肾损伤。