FIDELITY亚洲人群数据重磅亮相WCN’23，非奈利酮推动T2D相关CKD管理跃上新台阶
导读
岁序常易，华章日新。暮春时节，迎着初夏，世界肾脏病大会（WCN）暨第21届亚太肾脏病学会大会（APCN）于2023年3月30日至4月2日在泰国曼谷隆重举行！群贤毕至，阵容强大，众多在肾脏病领域有着丰富经验和深厚造诣的专家学者共同见证了一场精彩纷呈的学术盛宴！
作为近两年2型糖尿病（T2D）相关慢性肾脏病（CKD）领域关注的热点，新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮在WCN会上大放异彩。从理论依据到创新机制，从循证证据到指南推荐，领域大咖们对非奈利酮给予了高度评价。本期内容，医脉通特邀首都医科大学附属北京天坛医院周亦伦教授和山西省人民医院周晓霜教授针对本次大会非奈利酮的相关学术热点内容做精彩解读。
非奈利酮对亚洲人群肾脏获益更显著
中国临床应用再添新证据
继去年美国肾脏病年会（ASN）公布的FIDELIO-DKD中国亚组数据分析结果显示，在中国人群中，非奈利酮显著降低肾脏复合终点事件（发生肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥40%或肾病死亡）相对风险达41%1，具有更显著的肾脏获益趋势后，本次大会上，非奈利酮治疗亚洲T2D相关CKD患者肾心结局的FIDELITY预先设定亚组分析结果首次公布！结果显示，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低亚洲人群肾脏复合终点事件风险达34%（HR 0.66; 95% CI 0.52–0.84；图1），CV复合事件风险降低10%（HR 0.90；95% CI 0.70-1.15；图1），患者肾心获益与非亚洲人群保持一致（交互作用P值分别为0.08与0.88）2。相较非亚洲人群，亚洲人群的肾脏获益更为显著！在肾脏单个事件中，肾衰竭的发生风险降低35%（HR 0.65；95%Cl 0.49-0.87；P交互作用=0.02；图1），eGFR较基线持续降低≥40%的肾脏复合终点风险降低31%（HR 0.69；95%Cl 0.58-0.82；P交互作用=0.01；图1）2，为中国人群使用非奈利酮带来新的循证支持。
图1 非奈利酮显著降低亚洲人群肾心复合终点风险
周亦伦教授指出，今年WCN大会公布的亚洲人群研究数据显示，与安慰剂相比，非奈利酮显著降低肾脏复合终点风险34%、减少肾衰竭发生风险达35%2；相较于非亚洲人群，非奈利酮对亚洲人群显示出更明显的肾脏获益，为亚洲人群肾脏保护增加了新的循证！结合2022 ASN上公布的FIDELIO-DKD中国亚组研究结果，非奈利酮对亚洲尤其是中国人群的肾脏获益证据链更加丰富，为我们临床治疗T2D相关CKD提供了一个非常有力的治疗手段，这无疑使我们临床医师更有信心使用该药以减少肾心事件发生、延缓患者进展至终末期肾病（ESKD）。我们也非常期待非奈利酮能惠及更多T2D相关CKD患者。
追本溯源，非奈利酮的创新机制为其高质量循证奠定了坚实基础。盐皮质激素受体（MR）的过度活化被认为可引起炎症和纤维化，从而导致肾心损伤3-6。新型MRA非奈利酮直击靶点，有效降低蛋白尿，延缓肾病进展，实现肾心双重保护7,8，填补了T2D相关CKD治疗空白，推动了临床继血压管理、血糖管理迈入直击疾病本质的管理新台阶！
理论为纲，循证为本，
非奈利酮临床合理应用前景广阔
起于高兮，行于无疆，成于共享，臻于至善。在浓烈的学术氛围中，非奈利酮的临床合理应用这一热议问题将会议推向阵阵高潮。给药方案作为临床关注的焦点，对于既往未服用ACEi或ARBs药物，临床中会优先处方ACEi或ARBs，还是直接应用非甾体MRA（如非奈利酮）？亦或使用SGLT-2抑制剂？以及这些药物如何联合治疗？就此，来自巴西巴拉那天主教大学医学院肾内科Roberto Pecoits-Filho教授表示，临床医生面临的挑战之一就是将有条理的试验信息转化为真实世界的治疗方案。要回答这一问题可能需要结合当地药物的可及性、成本问题、医生的偏好以及患者过去的选择、耐受性等多种因素进行综合考虑，个体化给药。另有参会医生提出，基于非奈利酮2~3小时的半衰期，高频率的治疗是否会带来更好的器官保护？Roberto Pecoits-Filho教授认为这是非甾体选择性MRA的独特之处：快速作用于受体，然后引起基因表达和下游反应的特征类似。至少在理论上，选择性越强，对肾脏和心血管的保护更有效，还可能降低不良事件发生率。
周晓霜教授指出，目前，非奈利酮三项里程碑式研究——FIDELIO、FIGARO及FIDELITY研究的重磅发布共同证实了该药对T2D相关CKD患者的肾心保护作用及其良好的安全性9-11。在临床应用中如何发挥药物作用最大化是值得深思的问题，非奈利酮的临床获益独立于降压降糖治疗，可在现有治疗基础上直接起始。对于使用RASi或RASi+SGLT2i治疗的患者，联合非奈利酮仍能看到进一步的肾心获益，有效降低尿白蛋白肌酐比值（UACR），且减少高钾血症发生风险12-15。因为高钾血症一直是临床关注的热点话题，安全用药至关重要，当患者血钾>5.0 mmol/L、eGFR<25 mL/min/1.73 ㎡时，不推荐使用非奈利酮16。同时，个体化用药也必不可少，非奈利酮临床疗效呈剂量相关性，目标剂量为20mg，可基于血钾水平与eGFR进行调整，用药期间注意监测数值变化16。上述研究均证实非奈利酮治疗的患者因高钾血症永久停药及因高钾血症住院的发生率低，提示非奈利酮适用人群广泛，患者耐受性良好，且血钾可控，临床应用前景非常广阔9-11。
恰逢其会，非奈利酮已在中国医保落地，极大减轻了患者的经济负担，显著提高了药物可及性，目前正处于快速广泛应用阶段，“顺势而为，时者适也”，期待非奈利酮未来在中国临床中不断积累实践经验，成为T2D相关CKD治疗的基础用药。
总 结
WCN’23会议圆满结束，肾脏病相关内容之广，让人目不暇接，众专家的精彩分享有助于提高糖肾领域临床医生的专业诊疗水平，有助于推动T2D相关CKD综合管理的规范化。虽然T2D相关CKD疾病负担沉重，临床挑战严峻，路漫漫其修远兮，领域工作者从未停止过探索的脚步，延缓T2D相关CKD疾病进展的相关治疗在过去40年里不断发展，如今，从理论到循证，新型MRA非奈利酮可显著延缓肾病进展，为T2D相关CKD患者提供有效的肾心双重保护，尤其对于亚洲人群包括中国人群的肾脏获益趋势更为明显1,2！这个结果令人振奋，非奈利酮用高质量研究数据彰显出硬核实力，可谓给了中国T2D相关CKD领域一颗“定心丸”，其成功纳入新版医保目录也让临床医生可尽早为患者制定可及性高、能够提供肾心双重保护的治疗方案，同时减轻患者经济负担，实现临床价值和成本效益双赢。T2D相关CKD临床治疗要数风流“药物”，还看今朝！
专家简介
周亦伦
医学博士，主任医师，
教授，硕士研究生导师
首都医科大学附属北京天坛医院肾内科主任
首都医科大学肾病学系副主任
北京医学会血液净化学分会委员会常务委员
北京中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员
北京医学会肾脏病学分会委员会委员
北京市血液净化质量改进与控制中心专家
中国医药教育协会泌尿与血液净化委员会委员
中国中药协会肾病中药发展研究委员会常务委员
周晓霜
医学博士
博士生导师，主任医师
山西省人民医院肾内科主任
肾脏重症病区主任
山西省人民医院肾病大数据中心常务副主任
罕见病诊疗中心副主任
中华医学会肾脏病学分会青年委员
中华医学会数字医学会青年委员
中华医学会肠外肠内营养学分会肾病营养协作组委员
中国医师协会循证医学专业委员会肾科学组委员
参考文献：
1.Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022 ASN. Poster:SA-PO273.
2.CARDIORENAL OUTCOMES WITH FINERENONE IN ASIAN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AND TYPE 2 DIABETES: PRESPECIFIED SUB-ANALYSIS FROM FIDELITY. WCN 23. Poster:0618.
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15.Agarwal R, Joseph A, Anker SD, et al. J Am Soc Nephrol. 2022;33(1):225-237.
16.可申达®（非奈利酮片）说明书.