亚洲患者如何使用SGLT2抑制剂？最新专家共识划重点

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近期临床研究表明，SGLT-2抑制剂对2型糖尿病和非2型糖尿病患者的心血管和肾脏事件风险降低具有良好的效果。因此，国际指南建议使用SGLT-2抑制剂来实现靶器官保护，而不仅仅只作为降糖药物。然而，SGLT-2抑制剂在许多国家的使用率普遍不高，且在低资源环境中这一情况更为明显，这可能是由于医生对于SGLT-2抑制剂的靶器官保护作用和临床适应症认识不足，以及担忧其潜在不良反应，包括急性肾损伤、泌尿生殖系统感染等。此外，SGLT-2抑制剂在老年人群中的安全性已被确定是SGLT-2抑制剂更广泛使用的主要障碍。

本综述旨在为临床医生提供实用指南，以帮助其管理可能受益于SGLT-2抑制剂治疗的患者，促进这些药物在高危人群中的使用率提高。

重点一览：

1. 对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化危险因素的患者，无论血糖控制如何，SGLT-2抑制剂均可降低心力衰竭住院风险，延缓肾脏疾病进展。

2. 同样，对于伴有或不伴有糖尿病的慢性肾脏疾病患者，都应该使用SGLT-2抑制剂来实现心肾保护。

3. SGLT-2抑制剂可安全用于eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的患者，即使eGFR降至20 mL/min/1.73 m²以下，也可以继续使用，直到患者开始透析或接受肾移植。

4. SGLT-2抑制剂引起的eGFR初始下降是药物的药理特性，与不良结局无关。为了在治疗前尽量减少eGFR的初始降低，可采取一系列措施 ，如减少/停止利尿剂，防止容量减少和避免使用肾毒性药物/造影剂。

5. 对于2型糖尿病患者，与安慰剂或其他降糖药物相比，使用SGLT-2抑制剂并不会明显增加尿路感染（UTIs）的风险，因此对UTIs的担忧不应成为开展SGLT-2抑制剂治疗的阻碍。

6. 尽管如此，所有接受SGLT-2抑制剂治疗的患者都应接受良好的泌尿生殖卫生教育，并采取预防UTI的措施。

7. 使用SGLT-2抑制剂与2型糖尿病患者的生殖器感染风险增加相关。然而，在曾经得到充分治疗的既往患有生殖器感染的患者中，接受良好的卫生教育后可开始使用SGLT-2抑制剂治疗。

8. 使用SGLT-2抑制剂的患者应采取一系列措施来降低糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险。

9. 对于70岁以上的2型糖尿病老年患者，SGLT-2抑制剂治疗具有与年轻人研究人群类似的益处和疗效。高龄本身不应被视为SGLT-2抑制剂治疗的额外禁忌证。

一、适应症

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 SGLT-2抑制剂对靶器官保护有益

对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化危险因素的患者，无论血糖控制如何，SGLT-2抑制剂均可降低心力衰竭住院风险，延缓肾脏疾病进展。

同样，对于伴有或不伴有糖尿病的慢性肾脏疾病患者，都应该使用SGLT-2抑制剂来实现心肾保护。

控制多种心血管危险因素(高血压、血脂异常、高血糖和肥胖）在动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和糖尿病肾病的一级和二级预防中尤为重要。然而，近年来，在心血管危险因素管理的背景下，2型糖尿病的管理模式发生了转变，重点关注靶器官保护治疗方法。

真实世界队列研究显示，与其他口服和注射降糖药物治疗相比，SGLT-2抑制剂可降低全因死亡和心力衰竭的相对风险40%-50%。在肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂治疗背景下，几项专门针对肾脏终点的试验扩大了SGLT-2抑制剂在减缓2型糖尿病患者或非2型糖尿病的肾病进展方面的益处。

鉴于多个大型临床试验中靶器官保护作用的一致性，SGLT-2抑制剂应首先被视为对于CKD和动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群器官保护的标准治疗，而不仅仅是作为降糖药物。事实上，多个权威临床指南都采取了这样的立场，建议将SGLT-2抑制剂作为2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、以及DKD和CKD患者的一线治疗。

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SGLT-2抑制剂和肾小球滤过率(eGRF)

SGLT-2抑制剂可安全用于eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的患者，即使eGFR降至20 mL/min/1.73 m²以下，也可以继续使用，直到患者开始透析或接受肾移植。

多项大型临床试验提示SGLT-2抑制剂在eGFR低于随机化指示的阈值时可以继续使用，而没有任何额外的不良反应。因此，在临床护理中采取这种类似的方法是明智的，尽管目前很少有数据评估SGLT-2抑制剂在接受透析或肾移植的患者中的应用。因此，在开始肾脏替代治疗的患者中停用SGLT-2抑制剂是合理的。

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SGLT-2抑制剂治疗后eGFR的初始下降

SGLT-2抑制剂引起的eGFR初始下降是药物的药理特性，与不良结局无关。为了在治疗前尽量减少eGFR的初始降低，可采取一系列措施 ，如减少/停止利尿剂，防止容量减少和避免使用肾毒性药物/造影剂。

预计SGLT-2抑制剂初始使用后的eGFR下降会在2-4周内发生，可能反映了其保护作用机制。这通常不会超过基线血肌酐30%的增加，并且在各种临床试验中始终如一，并未表现出导致不利结果的证据。

相反，大型临床试验的系统综述表明，SGLT-2抑制剂可以降低急性肾损伤的发生率。因此，启动SGLT-2抑制剂药物后血肌酐增加>30%并不是进一步治疗的禁忌证。应评估患者出现急性肾损伤的其他原因，停用肾毒性药物，并通过减少/停用利尿剂和/或增加液体摄入来缓解低血容量症。在肾功能恢复期间暂时停用SGLT-2抑制剂，一旦急性肾损伤得到逆转，可以重新进行治疗，并在重新开始治疗前采取预防措施。

二、消除对SGLT-2抑制剂的使用顾虑

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泌尿生殖系统感染

1.1 尿路感染

对于2型糖尿病患者，与安慰剂或其他降糖药物相比，使用SGLT-2抑制剂并不会明显增加尿路感染（UTIs）的风险，因此对UTIs的担忧不应成为开展SGLT-2抑制剂治疗的阻碍。特别是：

➤在开始SGLT-2抑制剂治疗前不需要进行尿培养。

➤无症状菌尿症患者接受SGLT-2抑制剂治疗无禁忌证。这些患者在开始使用SGLT-2抑制剂之前不需要事先进行抗生素治疗。

➤有无尿路感染并发症史的患者不应被视为SGLT-2抑制剂治疗的禁忌证。

➤复发性尿路感染患者应评估潜在的危险因素，并与一般人群一样进行管理。如果他们在过去1年内没有尿路感染，可以考虑接受SGLT-2抑制剂治疗。

➤对于有复杂性尿路感染病史的患者，如果其发生复杂性尿路感染的潜在危险因素已得到纠正，则应考虑使用SGLT-2抑制剂治疗。

尽管如此，所有接受SGLT-2抑制剂治疗的患者都应接受良好的泌尿生殖卫生教育，并采取预防UTI的措施。

几项大型随机对照试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，接受SGLT-2抑制剂的患者发生严重或非严重尿路感染的风险没有增加。同样，对于普通人群和2型糖尿病患者而言，无症状菌尿并不需要抗生素治疗，因为其出现症状和患上尿路感染的风险极低。对于那些患有2型糖尿病合并复杂和/或反复发作尿路感染的患者，他们已被排除在SGLT-2抑制剂的大型临床试验之外。因此，在将来解决潜在的医疗问题之前，将这些患者从SGLT-2抑制剂治疗中排除出去是比较谨慎的选择。

1.2生殖器感染

使用SGLT-2抑制剂与2型糖尿病患者的生殖器感染风险增加相关。然而，在曾经得到充分治疗的既往患有生殖器感染的患者中，接受良好的卫生教育后可开始使用SGLT-2抑制剂治疗。

2型糖尿病患者已经存在着患生殖道霉菌感染（主要为念珠菌属）的风险。在这一人群中使用SGLT-2抑制剂已被证明会使得该风险增加3-5倍。然而，大多数生殖器感染是轻度到中度的，标准的抗真菌治疗有效，极少需要停用SGLT-2抑制剂。

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糖尿病酮症酸中毒

使用SGLT-2抑制剂的患者应采取一系列措施来降低糖尿病酮症酸中毒(DKA)的风险。

➤在进行择期手术或剧烈体力活动(如跑马拉松)之前停用SGLT-2抑制剂。一旦患者的口服摄入量恢复到基线水平并排除任何酮症酸中毒的风险因素后，可以重新开始使用SGLT-2抑制剂。

➤在开始使用SGLT-2抑制剂后，胰岛素不应停止使用，胰岛素剂量减少不能超过20%。

➤在紧急手术或极度压力的情况下（例如热量摄入不足、严重感染、容量不足、危急病情等），应立即停止SGLT-2抑制剂的使用。

➤接受SGLT-2抑制剂治疗的患者应避免过量饮酒和极低碳水化合物或生酮饮食。

➤尽管长时间的斋月禁食与正常血糖水平的酮症酸中毒的发生率增加无关，但建议在斋月期间将SGLT-2抑制剂治疗改为晚上服用。

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老年人群

对于70岁以上的2型糖尿病老年患者，SGLT-2抑制剂治疗具有与年轻人研究人群类似的益处和疗效。高龄本身不应被视为SGLT-2抑制剂治疗的额外禁忌证。但在以下临床情况下需要谨慎使用:

➤泌尿生殖系统感染的不典型表现。

➤发生低血糖事件的风险较高。

➤在急性疾病期间减少食物和液体的摄入。

➤容量不足的发生风险较高。

同样应该考虑使用SGLT-2抑制剂治疗，因为临床试验中发现老年人与其他年龄组相比具有类似的益处和疗效。在该人群中使用SGLT-2抑制剂可带来类似的心脏保护作用。与年轻人相比，老年人群HbA1c总体降低0.4%，体重减轻1.4-4.0 kg，收缩压平均降低2-5 mmHg。在老年人中使用SGLT-2抑制剂通常是安全的，没有特定的禁忌证，但由于衰老导致的生理和临床表现差异，需要谨慎使用。

三、对SGLT-2抑制剂治疗患者进行评估、管理和教育

为了减轻SGLT-2抑制剂治疗的不良影响，所有患者在开始治疗前后都应进行适当的评估、管理和教育(图1），以尽量减少急性肾损伤、症状性低血压和低血糖、酮症和不必要感染的风险。

图1 起始SGLT-2抑制剂治疗流程

参考文献：Liew A, Lydia A, Matawaran B J, et al. Practical considerations for the use of SGLT-2 inhibitors in the Asia-Pacific  countries-An expert consensus statement[J]. Nephrology (Carlton), 2023.