当慢性肾脏病“遇上”更年期，怎么办？丨文献述评
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
慢性肾脏疾病（CKD）在围绝经期和绝经期的女性中高度流行。CKD和更年期都影响几种重要的病理，例如心血管疾病（CVD）和骨矿物质疾病。2023年4月19日， Nature Reviews发表了一篇文献述评，总结了目前CKD和更年期的关系、激素替代疗法对CKD的影响，表示目前是需要更多的研究来更好地了解更年期，CKD，CVD和骨病之间的关系。
一、CKD和更年期的关系
女性在慢性肾脏疾病患者中占相当比例，通常在围绝经期或绝经期被诊断出来。重要的是，CKD和更年期（临床上定义为12个月没有月经）与生殖激素水平的显著变化相关，这可能对骨骼和心血管健康产生负面影响。生理性更年期是指卵母细胞耗尽打破了卵巢对垂体的负反馈调节，导致卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）的水平升高，雌激素的水平降低，最终导致停止排卵和停经。相比之下，在生育年龄的女性CKD患者中，尿毒症环境通常会导致雌二醇水平下降，从而阻止了能够刺激排卵的LH的激增。CKD还与催乳素水平升高相关，这归因于催乳素的产生增加和清除减少，以及抑制FSH和LH释放的促性腺激素释放激素（GnRH）的脉冲式释放的损失。这些激素改变促进不排卵，月经不规律和经常伴随闭经，这在CKD患者中很常见，与激素紊乱相关的性功能障碍也是如此。虽然CKD引起的激素变化，导致闭经和功能性绝经（即假绝经）与真正生理性更年期有很大的不同，但是在临床上区分这两种情况往往是比较困难的。然而，在为CKD患者提供避孕和生育方面的指导意见时，无论是CKD还是肾移植后恢复肾功能时，进行这种区分是很重要的。至于这种区分是否对心血管疾病（CVD）等不良结果具有重要作用，仍尚不清楚。
在CKD患者中，更年期似乎会提早发生。在接受血液透析的患者中，更年期平均开始于45-46岁，显著早于美国一般人群观察到的平均51-52岁。重要的是，普通人群绝经开始的时间会影响CVD风险：更年期开始的时间会影响一般人群的心血管疾病(CVD)风险：早期更年期与CVD风险增加相关。早期更年期还与CKD风险增加相关（图1）。
图1 慢性肾脏病与更年期的双向关系
虽然潜在的机制尚不清楚，但可能是由于雌激素暴露减少。然而，研究CKD和早期更年期的研究使用临床表现来定义更年期，因此没有区分真正的更年期和继发于CKD诱导的激素变化的无排卵现象。需要更多的研究来澄清CKD是否是真正的早期更年期的原因。由于CKD也会增加CVD的风险，因此患有CKD的绝经后女性可能比绝经前女性具有更高的CVD风险。然而，这两个风险因素之间的相互作用尚未得到很好的证实。此外，迄今为止的大多数研究都集中在晚期CKD和接受透析的患者。CKD引起相关激素改变的水平，早期CKD是否会影响更年期，以及更年期和CKD是否协同作用以提高CVD风险仍然是未知的问题。
二、激素替代疗法对CKD的影响
激素替代疗法（HRT）是经历严重更年期症状的患者的重要选择。例如，血管舒缩症状（如潮热）可对生活质量产生很大影响，并与CVD风险增加相关。有趣的是，来自妇女健康倡议的数据表明，患有CKD的妇女比普通人群中的妇女经历更少的持续性血管舒缩症状。此外，在一般人群中，与晚发或无血管舒缩症状相比，早发血管舒缩症状与CVD较低风险相关。HRT对CVD结局的影响仍存在争议，可能取决于用药时间和持续时间。长期使用HRT与冠心病、静脉血栓栓塞性疾病和卒中风险增加相关。由于CKD也是CVD的危险因素，因此需要更多的研究来更好地了解HRT如何影响CKD女性的CVD结局，无论是早期还是晚期CKD，包括接受透析的患者。由于缺乏CKD人群的具体数据，KDOQI指南建议遵循北美更年期协会的一般人群HRT指南。这些指南建议使用HRT管理血管舒缩症状，但不建议将其用于CVD的一级或二级预防。值得注意的是，许多药物，包括HRT，需要在CKD患者中调整剂量。例如，与肾功能正常的女性相比，较低剂量的雌二醇导致接受透析的患者的循环雌二醇水平较高。因此，KDOQI指南建议CKD患者将外源性雌二醇减少50%-70%。
三、总结
CKD和更年期都会显著影响包括CVD和骨疾病在内的几个重要的临床结果，但需要更多的研究来阐述它们潜在的双向影响。生理性更年期和功能性（潜在可逆）更年期之间存在差异。这两种状态之间的差异可能对于女性CKD具有重要的临床意义，其中肾移植不仅可以解决肾功能丧失，而且还可以恢复月经周期并减轻早期更年期的不良影响。
参考文献：Dines VA, Garovic VD. Menopause and chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2023 Apr 19. doi: 10.1038/s41581-023-00717-w. Epub ahead of print. PMID: 37076637.