2023 ERA丨首次实证，血液透析滤过优于血液透析！
导读
2023年6月16日，2023年第60届欧洲肾脏协会大会（ERA）公布了本次的大会的最新临床研究结果，其中有1项研究引起广泛热议。这项研究的名称为：“Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure（血液透析滤过和血液透析对肾衰患者死亡风险的影响）”。
来自荷兰乌得勒支大学医学中心的肾内科的Peter J.Blankestijn教授汇报了这项研究，同时，他也是ERA前理事会成员。本次他汇报的研究表明，对肾衰患者而言，与传统血液透析相比，血液透析滤过的死亡风险更小，更值得在临床广泛使用。
研究背景
肾衰竭是一种严重且常见的慢性非传染性疾病，在全球范围内的发病率不断增加。对于肾衰，血液透析滤过和血液透析是公认的两种治疗肾衰竭的常用治疗方法。然而，在世界各地，血液透析更加常见。
然而，一些研究发现接受血液透析滤过患者的生存期长于血液透析患者，但并未通过大规模随机对照研究的证实。在一项纳入4项研究的Meta分析中，血液透析滤过是优于血液透析的，但与血液透析滤过的对流容量相关。若在稀释模式下，每次对流量＞23L时，则血液透析滤过的疗效优于血液透析（图1）。然而，这一Meta分析混杂因素较多，不确定性较高。
图1 4项研究的Meta分析结果
鉴于此，Blankestijn教授及其团队开展了一项开放标签、随机对照研究，旨在对比常规高通量血液透析和大剂量血液透析滤过对患者生存获益的影响。
研究设计
CONVINCE研究的纳入标准为：①患者年龄≥18岁；②确诊为肾衰，即慢性肾脏病分期（CKD）为5期；③接受血液透析至少3个月；④适合接受大剂量血液透析滤过（每次对流量＞23L）；⑤患者愿意每周至少接受3次血液透析或血液透析滤过。
排除标准为：①依从性较低；②预期寿命＜3个月；③筛查期后6个月内有肾移植计划。
对于符合入组条件的患者，将按照1:1的方式分为高通量血液透析组（简称血液透析组）和大剂量血液透析滤过组（简称血液透析滤过组）。血液透析滤过组的患者每次治疗时的对流量＞23L，血液透析组每次治疗的Kt/V＞1.4。
研究的主要终点为全因死亡率。次要终点为特异性死亡率，心血管事件（致死性或非致死性）、住院率（感染或肺感染）、肾移植以及患者自我报告1-2。
研究结果
备注：Hemodiafiltration为血液透析滤过组；Hemodialysis为血液透析组。
在随访的36个月期间，血液透析滤过组的Kt/V始终高于血液透析组（图2）。
图2 两组患者的Kt/V1
备注：蓝线为血液透析滤过组，黄线为血液透析组。
表2 两组之间主要和次要终点结果发生率及风险比（HR）
图3 Kaplan Meier生存曲线
经探索性亚组分析表明，没有心血管疾病或糖尿病的肾衰患者似乎更适用于血液透析滤过（图4）1。
图4 亚组分析结果
研究讨论
在ERA的会议现场，有学者向J.Blankestijn教授提出了一个问题，对于新冠阳性感染者，血液透析滤过组的死亡率显著低于血液透析组，而在新冠阴性患者中则没有类似现象，那么这是什么原因呢？
J.Blankestijn教授认为，研究期间为2018年11月至2021年4月，在这段时间内，团队对新冠的认识和检测手段是不断更新的，例如不能完全排除有新冠患者被归为非新冠患者。而且在研究开始前，研究团队并未将新冠列入研究终点1。此外，在NEJM上发布的同名研究文章也提到，由于新冠带来的影响，部分研究机构招募患者困难，导致该期间内招募患者的数量低于预计样本量，考虑可能对新冠亚组的分析产生影响2。
总的来说，该项研究证实，对流量＞23L的血液透析滤过的疗效优于血液透析，显著降低患者的全因死亡风险。此外，亚组分析显示，血液透析滤过特别适用于没有心血管疾病或糖尿病的肾衰患者。