ERA 2023丨2023年KDIGO CKD指南来袭，一文浏览药物治疗更新要点！
2023年6月16日，在第60届欧洲肾脏协会大会（ERA）上，来自KDIGO的专家们公布了2023年KDIGO慢性肾脏病（CKD）指南即将发布的消息以及部分重要内容。在指南正式发布前，本文将提前“剧透”CKD治疗部分的相关重要内容，以飨读者。
来自墨西哥的Magdalena Madero教授是AJKD前国际编辑，KDIGO执行委员会前任委员以及国际肾脏病学会拉丁美洲和加勒比地区的副主席。在本次大会上，她详细介绍了本指南有关CKD治疗的最新更新内容，其中包括延缓肾脏疾病进展和控制并发症的方法。她以一个具体的病例为例，展示了这些更新内容的实际应用。
病例概要
患者，男性，63岁，有高血压和血脂异常病史。
实验室检查结果：血尿素氮（BUN） 48mg/dL、肌酐2.4mg/dL、估算肾小球滤过率（eGFR） 32ml/min/1.73㎡、尿酸 9mg/dL、钾离子 5.1meq/L、尿白蛋白肌酐比（UACR）380mg/g、碳酸氢盐19 meq/L。
查体结果：血压140/80mmHg、心率 88 bpm、体重 83kg、身体质量指数（BMI） 27 kg/㎡。
目前，患者正在服用的药物有：瑞舒伐他汀10mg/d，替米沙坦 80mg/d以及叶酸5mg/d。
3个问题与重点结论
1.下列哪些治疗方法可以在未来3年内，延缓患者的CKD进展？
A.目标血压＜120/80 mmHg
B.尿酸＜7mg/dL
C.碳酸氢盐＞22 meq/L
D.起始钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）治疗；
E.上述所有方法
参考答案：D
解析：
重点结论：强化降压可以降低CKD全因死亡和心血管疾病发生风险，但不能延缓CKD进展。
2021年在NEJM上发表的SPRINT研究表明，在未合并糖尿病的CKD患者中，与标准降压相比，强化降压更能够降低患者发生死亡的风险，风险比（HR）为0.73（95% CI，0.63~0.86，图1）。
图1 标准降压 vs 强化降压对CKD患者死亡风险的影响
然而，SPRINT研究的次要终点分析表明，与标准降压相比，强化降压的确可以降低CKD患者发生心血管疾病（HR = 0.81；95% CI，0.63~1.05）和全因死亡率（HR = 0.72；95% CI，0.53~0.99），但并不能改善复合肾脏终点，如eGFR下降50%以上或发生终末期肾脏病（ESRD；HR = 0.90；95% CI，0.44~1.83）。值得注意的是，如果CKD患者合并糖尿病，强化降压治疗也不能延缓其肾病进展。
2.患者开始接受达格列净治疗，10mg/d。那么在这种情况下，下列哪种随访措施最为合理？
A.起始治疗2周后，监测血钾；
B.起始治疗2周后，监测eGFR;
C.起始SGLT-2i治疗后，不应改变常规肾功能监测方案；
D.起始治疗1周后，监测尿酸、血钾和eGFR
参考答案：C
解析：
重点结论：目前的证据表明，起始SGLT-2i后，无需频繁监测患者的尿酸、血钾和eGFR，不应改变常规肾功能监测方案。
本次KDIGO指南对SGLT-2i有下述2处更新：
临床建议1：使用SGLT-2i治疗eGFR≥20ml/min/1.73㎡、UACR≥200mg/g，合并心衰的成人CKD患者（1A）。
临床建议2：使用SGLT-2i治疗eGFR≥20~45 ml/min/1.73㎡、UACR＜200mg/g的成人CKD患者（2B）。
总的来说，许多研究和Meta分析表明SGLT-2i对于延缓CKD患者的肾脏疾病进展、保护心血管功能以及预防心衰的发生具有积极作用。
本次指南中对于CKD的管理类似于2022年发布的糖尿病肾病管理。SGLT-2i和肾素-血管紧张素抑制剂（RAASI）是CKD治疗的基石与一线治疗方案，然而，具体管理流程需等待本指南的正式发布。对于患者筛选、干预方案和随访，则可参考下图（图2）。
图2 CKD合并糖尿病患者的SGLT-2i治疗方案
备注：2023 KDIGO CKD指南与上述方案类似，具体方案请等待正式发布。
值得注意的是，有一项研究指出，接受RAASi+SGLT-2i治疗的患者，其每年eGFR下降速率仅为-1.85ml/min/1.73㎡，预计需要大约25年才会发展为肾衰；而仅接受RAASi治疗的患者，其每年eGFR下降速率为-4.6ml/min/1.73㎡，可能在大约10年左右发展为肾衰；而未接受任何治疗的CKD患者，其每年eGFR下降速率为12ml/min/1.73㎡，可能在大约5年左右发展为肾衰（图3）。这些数据表明，RAASi+SGLT-2i治疗对于延缓CKD进展至肾衰具有显著的保护效果。
图3 肾衰发生的风险图
备注：灰线为未接受任何治疗的CKD患者、橙线为仅接受RAASi治疗的患者、蓝线为接受RAASi+SGLT-2i的患者。
图4 合并或未合并糖尿病CKD患者发生高钾血症的风险表
为了防止CKD患者发生高钾血症，共有3线治疗方式。
1线治疗方式：①优化血清碳酸氢盐；②优化血糖控制；③考虑将利尿剂和SGLT-2i作为辅助用药。
2线治疗方式：评估饮食中钾离子的含量，并考虑调整饮食，减少摄入。
3线治疗方式：①调整处方，避免使用可能使血钾升高的药物；②使用可交换树脂降钾。
在尿酸管理方面，目前没有证据表明降低CKD合并无症状高尿酸血症患者的尿酸有益于延缓CKD进展，具体临床建议如下：
临床建议1：CKD合并有症状高尿酸血症患者，应接受降尿酸治疗（1C）。
临床建议2：对于CKD合并无症状高尿酸血症患者，不建议使用降尿酸药物来延缓CKD进展（2D）。
虽然，代谢性酸中毒是CKD患者常见的合并症，其发生风险如下图（图5）所示，但是，不是所有CKD患者都应接受酸碱管理。其实践要点如下：
实践要点1：考虑饮食和/或药物治疗来预防严重的酸中毒（碳酸氢盐目标＜16mmol/L）。
实践要点2：应定期监测血钾浓度，确保血钾不会超过正常上限，避免对血压和容量产生不良影响。
图5 代谢性酸中毒发生风险
备注：绿色是低风险，黄色是中风险，橙色是高风险，红色是极高风险。
3.在会诊结束时，患者询问：“对我而言，最佳的饮食建议是什么？”您会建议下列哪项？
A.每日蛋白不超过0.4g/kg，并加酮类补充剂
B.每日蛋白不超过0.8g/kg
C.每日蛋白不超过0.6g/kg
D.植物蛋白饮食为主，没有特殊要求
参考答案：A
解析：
尽管现有指南（图6）指出，CKD患者的每日蛋白摄入量可以＞0.4g/kg，但这些指南的证据较为陈旧且质量较低。鉴于此，Magdalena Madero教授认为严格限制患者蛋白质摄入量是必要的。因此，她选择了A方案。
图6 CKD膳食建议的相关指南
此外，素食或以素食为主的饮食是对CKD患者有益，但此类研究依然发现，蛋白质摄入量会影响患者的肾脏疾病和合并症的进展。
Magdalena Madero教授总结了2023 KDIGO CKD指南的主要更新内容，包括以下四点：
①SGLT-2i应该是CKD、蛋白尿、糖尿病或心衰的起始药物；
②钾管理是RAASi和非甾体盐皮质激素激动剂治疗的基石；
③没有数据支持对非严重代谢性酸中毒或无症状高尿酸血症进行管理；
④关于CKD患者的生活方式和饮食有了更多的数据，尽管大多数是观察性研究。
Magdalena Madero教授再次提示，上述内容是本指南的冰山一角，更多内容请等待2023 KDIGO CKD指南的正式发布。据悉，该指南将在近几周发布，请持续关注医脉通肾内频道，了解本指南的最新动向！
参考文献：
1. Magdalena Madero. KDIGO 2023 CKD GL: Delaying CKD Progression and Complications: What's new? ERA 2023. Jun 16,2023.