ERA 2023热点解读|聚焦ADA/KDIGO指南更新，CKD合并T2DM临床管理策略面面观

导读

乘风蓄力，赓续荣光。2023年6月15-18日，第60届欧洲肾脏病学会年会（ERA 2023）在意大利米兰隆重举行！学术的严谨邂逅艺术的浪漫，为众多肾脏病领域专家展现了一场精彩纷呈的医学盛会！本期内容，医脉通特邀江苏省中医院肾内科主任何伟明教授针对大会上ADA/KDIGO指南更新要点，以及慢性肾脏病（CKD）合并2型糖尿病（T2DM）临床管理热点做精彩解读。

何伟明教授

主任中医师

博士研究生导师

江苏省“六大人才高峰”高层次人才

• 世界中医药联合会真实世界研究分会副会长
  

• 中国中医药研究促进会医养结合分会副会长

• 江苏省中医药学会肾病分会副主任委员

• 南京医学会肾病分会副会长

• 中国民族医药学会肾病分会常务理事

• 中华中医药学会 肾病分会委员

• 中国中西医结合学会肾病分会青年委员

• 主持国自然面上项目3项，省中管局临床研究专项1项

• 发表临床和基础研究相关文章40余篇，其中SCI论文8篇

• 主编、副主编出版著作5部

• 获中国中西医结合学会奖二等奖（2018年）、中华中医药学会三等奖（2021年）、江苏省科学技术三等奖（2019年）等奖项

本次ERA大会备受关注的内容之一是美国糖尿病学会（ADA）联合改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《ADA/KDIGO共识报告:慢性肾脏病患者的糖尿病管理》（以下简称共识）¹，共识特别强调了在健康生活方式基础上的药物治疗综合管理的重要性。对于血钾正常、eGFR≥25 mL/min/1.73㎡、使用RAS抑制剂最大耐受剂量后仍有蛋白尿（ACR=30mg/g）的T2DM患者，建议使用经证实对肾脏和心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。

nsMRA直击疾病本质

盐皮质激素受体（MR）过度激活介导的促炎促纤维化作用，是引发蛋白尿，加速CKD进展及心血管疾病风险增加的关键因素^2-4，有效阻断MR过度激活导致的炎症和纤维化通路对延缓肾心疾病进展尤为重要，这也成为CKD合并T2DM新的治疗靶点。新型nsMRA非奈利酮的重磅问世填补了这一治疗领域空白，可精准靶向抑制MR过度活化，发挥抗炎抗纤维化作用，较SGLT2i更全面直接作用于肾小球肾小管，有效降低蛋白尿，进而实现肾心双重保护，是蛋白尿管理不可或缺的标准治疗方案，推动了疾病迈入继血压、血糖到直击蛋白尿管理的“金三角”时代^3,4。

nsMRA治疗人群广泛

III期FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD及FIDELITY研究共同证实，对于早期到晚期CKD合并T2DM患者，在充分的RASi治疗且血压和血糖控制良好的情况下，非奈利酮均可显著降低肾心终点事件风险，显著降低尿白蛋白肌酐比（UACR）达30%以上，且作用持续^5-7。更为亮眼的是，在不同UACR患者、不同eGFR患者中，非奈利酮可带来一致的肾心获益，亚洲及中国患者具有更显著肾脏获益^7-9！目前，非奈利酮明确的肾心获益和良好的安全性已在CKD 1-4期广泛人群中得到全面验证^5-7。

nsMRA尽早应用获益

FIGARO-DKD研究结果显示，在充分的RASI治疗且血压和血糖控制良好的情况下，非奈利酮仍可以进一步显著降低主要研究终点事件（包括首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院的复合终点）的风险达13%，显著降低新发心衰风险达32%，以及心衰住院风险降低达29%。同时，对eGFR持续降低≥57%的复合终点进行探索性分析显示，非奈利酮可显著降低该复合终点事件风险达23%，显著降低ESRD发生风险达36%；治疗4个月，显著降低UACR达32%且作用持续⁶。基于FIGARO-DKD研究结果，非奈利酮的适应症进一步扩展至CKD合并T2DM早期阶段，且在早期患者中即展示出显著的肾心获益趋势，为疾病的早期干预、蛋白尿的管理以及肾心血管事件预防提供了新手段。

nsMRA临床使用方便

非奈利酮使用方便，目前已纳入医保，人人可及。且非奈利酮临床获益独立于降糖降压治疗，不影响当前降压降糖药物治疗方案，可在现有治疗基础上直接起始¹⁰。需要注意的是，非奈利酮的用法用量应基于eGFR调整起始剂量，并基于血清钾进行剂量调整。RASi、SGLT2i和非奈利酮成为拉动糖肾领域的三驾马车，三大“治疗支柱”共同减少了肾病进展及心衰住院风险。

nsMRA用药注意事项

对血钾的影响：非奈利酮具有良好的药理学特性，且FIDELITY研究显示，与安慰剂相比，非奈利酮对血钾的影响最大差值为0.19 mmol/L，因高钾血症停药的比例仅为1.7%，未发生因高钾血症导致的死亡，相关停药或住院发生率均较低⁷。由此可见，非奈利酮对血钾影响轻微，临床易于管控。

血钾的监测及管理：除CKD和糖尿病，心衰、高血压等均是高钾血症的风险因素，临床需加强具有此类高危风险因素的患者人群的监测与识别，避免与升高血钾的药物（如甾体类MRA，保钾利尿剂，钾补充剂，甲氧苄啶）联用以减少高钾血症的发生风险^11-13。在开始治疗4周内、剂量调整后4周内和整个治疗期间监测血清钾，基于血清钾浓度和当前剂量进行剂量调整：当血钾水平在4.9~5.5mmol/L，维持原来剂量；当血钾水平>5.5mmol/L，暂停非奈利酮治疗，并在72小时内复查血钾，待血钾正常后再重新启用10mg治疗¹⁰。如使用非奈利酮治疗时发生高钾血症，可通过饮食干预和降钾药物治疗来降低血钾水平，为保证患者肾心获益最大化，在积极管理血钾的前提下，尽量避免非奈利酮的减量和停药¹⁴。

对eGFR的影响：CKD合并T2DM的常用的降压药物RASi，降糖药物SGLT2i均会导致早期eGFR一过性下降，通常是可逆的，并非停药指征。KDIGO等指南也推荐使用这类药物的时候注意监测患者eGFR水平，如果治疗4周内eGFR较基线下降不超过30%，应坚持治疗¹⁵。III期临床研究数据显示，非奈利酮在治疗4个月内，会出现eGFR的下降，在第一个月内较明显，但大多数eGFR降低事件为轻度或中度，较RASi、SGLT2i对eGFR影响程度更小^5,16-18。与安慰剂相比，接受非奈利酮治疗的患者eGFR最初降低会随时间推移而减弱，这种降低现象在连续治疗期间是可逆的⁵。

eGFR监测及下降管理：非奈利酮治疗后早期eGFR下降推测与MRA影响肾脏血流动力学如肾动脉灌注压力有关^19-22，因此使用非奈利酮治疗在初始治疗或调整治疗4周内应监测血清钾和eGFR：对于起始10mg QD患者，如eGFR下降＜30%，则可上调剂量至20mg QD；若eGFR与上次检测相比降低＞30%，则维持10 mg剂量；进展至终末期肾病（eGFR<15 mL/min/1.73㎡），应停止治疗¹⁰。

何教授强调，明确在CKD合并T2DM这种复杂的患者群体中，哪种方法是肾脏耐受性最大化的最佳方法十分必要。调整三联疗法剂量、提高三联疗法肾脏耐受性对临床来说尤为重要，早期联合治疗的使用需仔细评估²³，并通过合理的联用时机与方案、对血钾及eGFR的积极管理，使患者肾心获益最大化。

结语

ERA 2023会议圆满结束，会上更新的共识为改善CKD合并T2DM患者临床结局的管理提供了明确方向。新型nsMRA非奈利酮可精准靶向抑制MR过度活化，发挥抗炎抗纤维化作用来直接管理蛋白尿，进而实现肾心双重保护，推动临床继血压血糖危险因素管理，到直击疾病本质蛋白尿管理的策略新升级，使CKD合并T2DM临床管理迈入“金三角”时代！基于非奈利酮创新作用机制、充分的循证证据，权威指南推荐地位不断攀升。实践证明，多机制药物联合有利于CKD合并T2DM患者获得更好的肾心保护，但临床需关注使用初期血钾与eGFR可能存在的变化，通过安全合理地使用非奈利酮，助力患者实现肾心获益最大化。

参考文献

1.de Boer IH, et al. Diabetes Care. 2022;45(12):3075-3090.

2.Lytvyn Y, et al. Curr Diab Rep. 2019;19(1):4.

3.Barrera-Chimal J, et al. Kidney Int. 2019;96(2):302-319.

4.Yang P, et al. Metabolism. 2016;65(9):1342-9.

5.Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

6.Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263.

7.Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.

8.CARDIORENAL OUTCOMES WITH FINERENONE IN ASIAN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE AND TYPE 2 DIABETES: PRESPECIFIED SUB-ANALYSIS FROM FIDELITY. WCN 23. Poster:0618.

9.Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022 ASN. Poster:SA-PO273.

10.可申达®（非奈利酮片）说明书.

11.Kovesdy CP, et al. Eur Heart J. 2018;39(17):1535-1542. 

12.中华医学会肾脏病学分会专家组. 中华肾脏病杂志. 2020;36(10):781-792.

13.Hougen I, et al. Kidney Int Rep. 2021;6(5):1309-1316.

14.《中华内科杂志》编辑委员会,盐皮质激素受体拮抗剂临床应用共识专家组. 中华内科杂志,2022,61(9):981-999.

15.Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.

16. Holtkamp FA, et al. Kidney Int. 2011 Aug;80(3):282-7.

17.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.

18.Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.

19.刘必成主编. 肾脏纤维化-基础与临床. 2020.科学出版社,P178.

20.Arima S, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14(9):2255-6.

21.Yang PP, et al. Metabolism. 2016;65(9):1342-9.       

22.Alicic RZ, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(12):2032-2045.

23.Renal Tolerability Of SGLT-2 Inhibitors Combining With Renin-Angiotensin System Blockers And Mineralocorticoid Receptor Antagonists In CKD. ERA 2023.