老年人群抑郁与衰弱是否相关？

本文来源：中华医学杂志, 2019,99(11) : 877-880.

随着人口老龄化的进展，作为老年人群中常见的两种疾病状态，衰弱和抑郁呈高发态势。衰弱与老年人的多种不良结局风险增加相关，是多种疾病状态的独立危险因素。抑郁是老年人群中常见的心理疾病状态，严重影响老年人的生活质量。如果抑郁和衰弱同时出现，则可能导致更恶劣的临床结局，如加速认知障碍、死亡等。国内外多项研究聚焦衰弱和抑郁的相关性，探索两者的潜在相互作用，但结论尚不统一。本文将对衰弱与抑郁的评估和相关性研究进行综述。

一、衰弱的定义和评估

衰弱是指多系统的生理储备降低，躯体和精神抗应激能力减退的状态，对跌倒、失能等不良事件易感性增加，住院率和病死率升高。Collard等进行的荟萃分析表明衰弱与年龄、性别、社会地位、慢病、运动习惯、用药数量、心理因素（如抑郁）等多个因素存在明显的相关性。

衰弱的评估方法有多种。2001年，Fried等提出的经典生理表型衰弱评估方法，以5项指标评估衰弱。随后，Rockwood和Mitnitski在此基础上考虑了认知功能和社会心理因素提出累积缺陷型衰弱评估指数（frailty index of accumulative deficits，FI-CD）。此后，各研究团队相继提出了多种各具特点的衰弱评估方法。一些学者提出了多维的衰弱表型评估，Rolfson等发表的同样以老年综合评估为基础但较为简短的埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton frail scale，EFS）；Gobbens等研制的Tilburg衰弱指数（Tilburg frailty indicator，TFI）；加拿大达尔霍西大学提出的临床衰弱量表（Clinical frailty scale，CFS）等。还有一些学者对衰弱评估进行简化，采取问卷形式，如FRAIL简易衰弱问卷、PRISMA-7、谢布鲁克邮寄问卷（Sherbrooke postal questionnaire，SPQ）。常用衰弱评估方法汇总见表1。Dent等还开发了衰弱评估仪器，如多维预后仪（Multidimensional prognostic instrument，MPI）等。在最近的一项研究中，Rodriguez-Manas等衰弱领域的专家就衰弱筛查的重要性及其临床诊断的主要标准初步达成共识，包括临床表现（步速和躯体功能）、营养、心理及认知，但尚未得到公认的临床或实验室生物标志物。诊断衰弱的金标准还需进一步探讨。

表1 常用衰弱评估方法列表

名称	年份	国家	条目数	评估内容	诊断标准	评估者
SPQ[12]	1996	加拿大	6	生理、社会和认知3个维度6个条目	衰弱：≥2分或问卷未寄回；	自评
CHS[5]	2001	美国	5	非自愿体质量减轻，疲乏，握力下降，步速减慢，低体能	衰弱：≥3分；衰弱前期：1~2分；非衰弱：0分	混合
FI-CD[6]	2001	加拿大	>30	包含数项健康缺陷，缺陷累积得分/总条目数=衰弱指数值（FI）	衰弱：FI>0.25	混合
CFS[13]	2005	加拿大	1	移动能力、精力、体力活动和功能4个维度，9个等级	衰弱：≥5级	他评
EFS[7]	2006	加拿大	9	认知，健康状态，功能独立性，社会支持，药物使用，营养，情绪，失禁，功能表现	衰弱：≥8分；	混合
FRAIL[10]	2008	美国	5	疲乏，近1年体质量下降超过5%，不能上一层楼，不能行走一街区，患有5种以上慢病	衰弱：3~5分；衰弱前期：1~2分；非衰弱：0分	自评
PRISMA-7[11]	2008	加拿大	7	年龄≥85岁，男性，健康状态，功能独立性，无法出门，社会支持，工具辅助	衰弱：≥3分	自评
TFI[8]	2010	荷兰	15	包括躯体、心理和社会衰弱3个维度15项条目	衰弱：≥5分	自评

注：SPQ：Sherbrooke邮寄问卷；CHS：Cardiovascular Health Study Index，心血管健康研究指数（Fried的衰弱表型评估）；FI-CD：累积缺陷衰弱指数；CFS：临床衰弱量表；EFS：爱特蒙特衰弱量表；FRAIL：FRAIL简易衰弱问卷；PRISMA-7：维持自理整合服务研究项目（7项）；TFI：Tilburg衰弱指数

二、抑郁的定义与评估

抑郁障碍是常见的精神障碍之一，以显著且持久的情绪低落为核心症状，抑郁症属于抑郁障碍的一部分。抑郁症（或抑郁障碍）的诊断均要求抑郁症状持续时间至少2周。临床研究中常常应用不同量表进行抑郁症状筛查与研究，而不作为抑郁症或抑郁障碍的诊断。我国老年期抑郁症状检出率为19.5%~26.2%。与年轻人相比，老年人抑郁症状较隐匿，所以实际患病率可能更高。抑郁障碍与多种慢性病，如心脏病、糖尿病和脑卒中密切相关，使病情复杂化，诊疗成本增加，预后变差。

抑郁症状的评估量表较多，可分为自评量表和他评量表。国际上用于衰弱和抑郁症状相关性研究的自评量表是抑郁自评量表（Centre for epidemiology studies depression scales，CES-D），其包含20项条目，评估患者近1周状况，每项评分0~3分，得分总和≥20分即存在抑郁症状。老年抑郁量表（Geriatric depression scale，GDS）也用于评估患者近1周状况，最初含有30项条目。Sheikh等继而设计出简版GDS-15量表，最高分为15分，分数≥8分为存在抑郁症状。其他自评量表包括抑郁认知量表（Depressive cognition scale，DCS）、9条目病人健康问卷抑郁量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）、Zung抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、5项世界卫生组织良好指数（WHO-5）等。此外，专科医生常联用他评量表如汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression rating scale，MADRS）等以求更全面准确评价患者抑郁症状（或称"抑郁状态"）。上述各量表均属于抑郁症状评估量表，多用于疗效评估、病情观察和临床研究。因此，本文将主要对衰弱和抑郁（症状）的相关性进行综述。

三、衰弱和抑郁相关性及其

对临床指导意义

（一）衰弱和抑郁相关性的临床研究：

中晚年生活中，衰弱和抑郁障碍的趋同性引起了"重叠综合征"的假说。迄今为止，大多数证据指出衰弱和抑郁障碍评估标准存在很大程度的重叠，如无意识体重减轻，乏力等，但也存在各自特有的症状，两者之间的联系不能单纯通过症状的重叠进行解释。

衰弱与抑郁"高度重叠"。2014年，Collard等进行了一项横断面观察性研究，结果显示27%的表现抑郁的老年人存在身体衰弱，高龄和严重抑郁表现是其发生的独立危险因素。另有研究发现46.5%的衰弱患者同时存在抑郁症状，且伴有抑郁症状的人群发生衰弱的风险显著增加。同时，不同程度的抑郁症状也均与衰弱相关。研究显示衰弱和衰弱前期的老年人群是抑郁症状的高危人群，抑郁症状的风险较非衰弱患者增加。此外，多角度个体化的衰弱干预可以预防和改善抑郁症状，缓解抑郁症状也可能避免衰弱的发生。但上述研究仍存在一定的局限性。如样本量不足，失访率较高等；同时衰弱和抑郁症状评估中常同时包括焦虑这一条目，可能高估两者的关联强度。

衰弱与抑郁"各具特点"。虽然很多研究提示衰弱和抑郁症状高度相关，但无直接证据证实两者互为因果关系。意大利一项随访4.4年的前瞻性队列研究发现无证据表明衰弱前期与新发抑郁障碍相关，且衰弱状态改善并未影响抑郁障碍的患病率。英国学者也认为衰弱并不能预测抑郁症状的发生，在排除潜在混杂因素后，Fried的衰弱评估量表中仅步速缓慢可能对预测抑郁症状风险敏感。治疗方面，Lakey等研究显示抗抑郁药物与衰弱风险升高密切相关，单独使用药物治疗抑郁并不能降低抑郁患者的衰弱患病风险。

上述研究提示，衰弱和抑郁高度重叠又各具特点，尚无充分证据支持潜在双向作用。衰弱或衰弱的个别特征对抑郁症状和抑郁症的发生具有一定的预测作用，干预衰弱可以预防或改善抑郁的症状，降低抑郁相关病死率。但衰弱程度对抑郁患病率的影响存在争议，同时亦无充分证据证明抗抑郁药物治疗有利于抑郁患者避免或延缓衰弱。此外，目前多数研究对象为女性和欧美地区人群，需纳入更多男性患者和其他国家或地区的数据，以完善衰弱与抑郁的相关性研究。由于不同地区社会文化背景、医疗环境体系等差异较大，要得出更符合我国人口特点的结论，有必要在国内进一步探讨衰弱与抑郁的相关性。

（二）衰弱和抑郁相关性的基础研究

对于衰弱和抑郁的潜在作用机制，研究者已进行了深入的探索，为临床研究提供了病理生理学基础。首先是慢性炎症理论。有研究发现炎症是免疫衰老的一部分，表现为炎症因子水平升高，如白细胞介素6（IL-6）、非特异性急性期反应物C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α），而这些炎症因子升高与抑郁和衰弱的发生均呈正相关。下丘脑-垂体-肾上腺（Hypothalamic pituitary adrenal，HPA）轴失调可能是另一种病因学联系。衰弱与HPA轴失调引起的皮质醇增多、肾上腺雄激素脱氢表雄酮减少有关，导致肌肉退化或骨密度减低，而老年人抑郁症状的发生也与HPA功能失调相关。此外，有学者讨论了抑郁与衰弱的联系，发现衰弱和抑郁既高度重叠又各自独立，取决于大脑白质病变部位。若白质高信号部位靠后，则可能表现为步态紊乱，无力和缓慢，符合衰弱的评估标准。此外，男性内源性睾酮、女性脱氢表雄酮、维生素D等水平降低，也证实衰弱和抑郁存在相似的生理基础。单一机制不太可能导致所有患者个体中发生衰弱和（或）抑郁，这两种病理状态应该是多种因素共同作用的结果，这也增加了两者相关性基础研究的难度。

（三）衰弱和抑郁研究的临床指导意义

研究提示，衰弱前期可能具有可逆性，在社区和医院进行衰弱和抑郁筛查，对衰弱和抑郁高危人群的"早预防早治疗"至关重要。一项关于住院患者的横断面调查提示，住院衰弱患者抑郁患病率明显高于社区内衰弱患者。因此，应该将衰弱和抑郁的评估纳入临床实践，作为老年患者常规诊疗和护理的一部分。更重要的是，通过深入研究衰弱和抑郁的相互作用，可提示临床中解除患者病痛的同时，加强心理疏导同样重要。老年群体的衰弱和抑郁症状，可考虑通过逆转衰弱（或抑郁症状）达到改善抑郁症状（或衰弱）的目的，而不只是单纯治疗一种疾病。这样可能提高老年患者的生存质量，降低医疗成本。但目前为止抗抑郁药物对衰弱患者的有效性尚不明确，对于合并多种慢性病的衰弱患者，可以考虑结合非药物心理治疗，开展对其疾病的相关干预。

四、总结与展望

老年患者中衰弱和抑郁，既存在联系又存在区别。目前关于老年患者衰弱与抑郁的临床研究与基础研究在不断深入开展，但仍需要扩大样本量，开展大型前瞻性研究，注意均衡性别比例，多种生物标志物等。同时有必要根据特定地区人口特点进行特异性研究，以便于在临床中准确筛查和识别衰弱及抑郁，并及时采取干预措施，以预防或减轻疾病的发生或发展，避免不良结局的发生。

本文编辑：朱瑶 

转自：中华医学网