医学难以解释症状的临床实践与思考

医学难以解释症状（medically unexplained symptoms，MUS）指患者常以躯体不适症状就诊，但针对症状进行详细的体格检查或辅助检查结果却无异常或微小异常，无法或不足以解释症状及症状的严重程度。MUS这一术语从1985年由Slavney和Teitelbaum医生在临床上提出后，已经被持续沿用了30余年。因为MUS往往是非特异性、模糊多变，且缺乏肯定病理生理基础的，所以临床工作者也习惯将MUS称为非特异症状、功能性症状或神经官能症。目前，业界在MUS的临床定义、诊断分类、病理机制和临床治疗等方面，依然存在很大分歧。本文将论述以上内容，并提出相应的展望，为科研和临床提供参考。

一、MUS定义的分歧和演变

目前，医学界对MUS的定义存在很大分歧，其核心争论是：MUS到底是生理疾病还是精神障碍。在生物医学领域，临床医生们常常使用“功能性疾病”这一术语来指代临床中常见的MUS，如肠易激综合征（irritable bowel syndrome， IBS）、纤维肌痛（fibromyalgia， FM）、功能性消化不良（nonulcer dyspepsia， NUD）以及慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome， CFS）等。而在精神心理医学领域，精神科医生们习惯将MUS描述为“躯体形式障碍”［《心理障碍诊断与统计手册第四版（DSM- Ⅳ）》］或“躯体症状障碍”［《精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）》］。目前，专家建议MUS的诊断应采用排除法，以免造成漏诊。MUS的排除诊断法包括3点：（1）患者的躯体症状无法用其他器质性疾病或精神障碍进行充分解释；（2）这些症状不是由人为性障碍或诈病造成的；（3）症状给患者的生命活动或社会功能带来严重的损害。

二、MUS的患病率和不良影响

由于缺乏统一详尽的诊断标准，MUS的患病率研究结论迥异。根据国外以往的调查研究显示，普通社会人群中MUS的患病率为4%~10%。其中，在初级医疗单位就诊的患者中有10%-30%报告存在MUS；而在某些特殊专科门诊中这一比例可达到50%。而根据一项最新的综述和Meta分析，研究者发现有40.2%-49%的患者报告起码存在一项MUS。目前国内针对MUS的流行病学调查数据依然较为缺乏。依据已有的地区性资料显示，普通人群中符合诊断者的比例为6.92%。在国内综合医院的调查中研究人员发现，住院患者MUS的发病率为4.15%，而内科和神经科门诊中MUS患者占18.2%。MUS涉及心血管、消化、神经等众多系统。最常见的症状有疲乏、头昏、头痛、失眠、呼吸困难和腹痛等。

对于MUS患者所表现出来的各种躯体症状，专家学者们有以下4种解释：（1）MUS是作为躯体疾患的伴随症状；（2）MUS是焦虑、抑郁障碍的常见主诉之一；（3）MUS自身就是疾病的核心内容，即功能性躯体综合征（functional somatic syndromes）；（4）MUS是长期存在的一种行为方式。总体而言，患者往往因为没有找到器质性疾病病因来解释自己的症状而反复就诊。

然而，反复的求医行为，不但迫使患者承受了躯体疾病和临床检查所带来的痛苦，也同时对医疗资源造成了巨大的浪费。据统计，在美国平均每名MUS患者就诊次数为13.6次，MUS患者每年所消耗的卫生保健费用高达2 560亿美元。有学者估算，如果对MUS进行针对性的干预和规范化的诊断治疗流程，卫生保健费用可以减少1/3。国内研究发现，MUS患者在综合医院的平均就诊次数均在6次以上，其中有21%的患者为了更好地寻求医疗救治而特意休学或辞职（6个月至3年）。这既反映了患者急迫的求治欲望，也反映了相关临床单位尚缺乏明确有效的诊断和处置方法，从而加重了MUS患者对自身症状的过度关注和焦虑。

三、MUS的危险因素和病理机制

目前，医学界对MUS的危险因素及其发病机制尚未明了，一般认为其影响因素包括性别、年龄、健康观、心理因素、人格特征以及对外界刺激的感受能力等。Smith等在对MUS患者为期1年的调查研究中发现，79.1%的MUS患者为女性，平均年龄为47.7岁。Nimnuan等的研究也得出了相近的研究结果。

Meta分析结果显示，MUS患者的焦虑及抑郁水平显著高于一般人群，而且这一结论在儿童MUS人群中依然成立。van Dijk等研究了人格与MUS的关系，发现MUS患者在外倾性、神经质（情绪稳定性）与随和性3个维度上显著不同于躯体疾病患者和健康对照组人群。国内针对MUS相关因素的研究较为贫乏，但调查结果显示国内MUS患者躯体化症状严重程度与其病程、就诊次数、消极应对方式及健康焦虑的疾病理念呈正相关，而与积极应对方式呈负相关。MUS患者在应对生活中刺激性事件的时候，更多地使用了消极应对策略，使个体压力增加，从而加重和强化了躯体症状，甚至导致了新症状的出现。还有文献指出，MUS患者罹患慢性疼痛的风险是普通人群的2倍。与一般对照组相比，MUS患者对自身生活质量满意度评价更低，情绪调节技能更差，而且更加倾向于报告孤独感以及社会支持缺乏感。从社会经济学角度而言，MUS患者因为长期受生理不适的影响，其社会工作能力和效率相较健康人群更低。根据一项5年的大样本随访调查显示，MUS患者有更高的概率休长程病假，从而导致他们更加容易被用人单位解雇。荷兰的一项研究指出，在2年的随访期内，MUS患病职工的在岗时间仅达60%，剩余40%的工作时间都被用于反复出入门诊或在家休养。这不仅对劳动市场造成了消极的影响，同时用人单位还面临着支付更多职工医疗费用的风险。

四、MUS的治疗

针对MUS患者的治疗大致可以被归纳为两大类：心理治疗和药物治疗。

心理治疗以经典认知行为治疗（cognitive-behavior therapy，CBT）为主。Smith等提出了CBT治疗MUS的四大宗旨：（1）帮助患者理解症状；（2）使患者意识到没有必要对同一个症状进行反复检查；（3）让患者了解到抑郁、焦虑症状是常见的，必要时可以进行药物治疗，但并不是暗示患者有精神疾病；（4）帮助患者明白治愈MUS虽不可能，但治疗可使病情得到缓解。CBT治疗已经被多项研究证实是可行有效的干预手段。在此基础上，临床学者们发展出了更具指向性的心理治疗，如正念导向认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy， MBCT），同样也被证实有良好的临床效果。

在药物治疗方面，由于MUS患者常常伴有焦虑和抑郁等症状，临床上通常给予患者抗抑郁药物治疗以帮助患者减轻痛苦和恢复社会功能。在失眠或伴有疼痛的MUS患者当中，低剂量的给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或其他抗抑郁药物已经被证明有临床疗效。现在，临床医生更多选择采取心理治疗、药物治疗和支持教育性治疗多管齐下的治疗方案，因为单一的治疗已不再能满足患者的求治需要。多种治疗的有机结合也越来越被更多的临床工作者所接受和采纳。

五、展望

MUS患者通常就诊于普通医疗系统，难以被识别，浪费了大量医疗资源。因此，建立具有临床实用性的诊断系统十分迫切和必要。除了传统的排除法，这个诊断系统应该具有以下要点：（1）不过于强调MUS属于器质性疾病或精神障碍的“二元论观点”，而是关注患者的躯体症状造成的主观痛苦、心理状况、人格特征、生活质量等整体性状况。（2）关注MUS患者的认知扭曲，增加具有诊断效度和临床应用性的认知标准，如器质性疾病归因、健康焦虑、患者对医疗护理的使用、灾难化恐惧或者衰弱的自我概念等。在完善诊断标准的基础上，进一步探索MUS的危险因素和病理机制，并且建立临床诊疗共识，从而推动广大医务工作者对MUS的诊断和治疗水平。

来源：神经疾病与精神卫生. 2018年1月第18卷第1期

作者：张斌（南方医科大学南方医院精神心理科）

转自：神经病学俱乐部