医保门诊共济会让参保人吃亏？官方算了一笔账，结果不亏反赚
广东推进职工医保改革
是因为医保基金不够用吗？
参保人会吃亏吗？
职工医保门诊共济到底改了什么？
近日，围绕市民群众关心的问题
广东省医保局作了回应
No.1
破解“有病的不够花，没病的用不了”
问：为什么要推动这项改革？
答：职工医保门诊共济改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。
职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。
一方面，个人账户资金大量沉淀。
80%以上的个人账户沉淀资金“趴”在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；
另一方面，现实情况需求。
退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。
职工医保的个人账户是一种自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；如果个人账户占用大量资金，医保共济保障功能将大打折扣。而统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能。
No.2
个人账户划入调整
让患病群众和老年人更受益
问：职工医保个人账户计入办法也做了调整，有人称个人账户划入少了吃亏，对此该怎么看？
答：在社会医疗保险的大框架下，医保是一种保险，个人账户的资金是“看病钱”，而不是一种收入。从看病用钱的角度看，改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。
☑调减个人账户的同时提高了共济保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高，部分地市还同步提高了门诊特定病种、住院待遇。
☑保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还扩展了使用范围。
☑计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。
既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，又要算长远账。总的看，改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的，长远来看都会从这个改革中获益的。
按照国家统一部署，此次改革后退休人员个人账户按实施改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%左右划入，而广东将额度提高到2.8%，已在国家允许的范围内尽量降低退休人员个人账户划入金额减少幅度。
No.3
实施门诊保障方式改革后
参保人保障提升体现在三大方面
01
互助共济功能显著提高
这次改革统一规范了普通门诊药品、诊疗项目和耗材保障范围；扩大了普通门诊选点范围，允许各市将职工可选择的门诊定点范围从基层扩大到了各级别医疗机构；在继续坚持门诊保障不设起付标准的基础上，提高了在职职工和退休人员的门诊支付比例以及年度最高支付限额；部分地市同步提高了门诊特定病种保障待遇。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，特别是罹患慢病的参保职工，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。
01
职工医保个人账户家庭共济
个人账户的使用范围从参保人员本人扩展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。
01
适当扩展了个人账户使用范围
改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。
广东省医疗保障局给出
三个真实案例来说明
↓↓↓
以广州市为例，2022年12月，在广州市第一人民医院，门诊保障方式改革新政策实施共惠及2.7万参保人，人均报销金额从原来的150元增加到380元，报销比例增加153%。
一次治牙报销从300元增至2101元
2022年12月6日，陈先生因牙痛、牙龈出血到区口腔医院治疗，当次就医做了检查和牙体修复术等治疗，医保报销了2101.78元。如按旧政策，当次报销仅300元；按新政策出台后，多报销了1801.78元。
门诊肺CT报销从0到70%
今年58岁的广州退休职工华姐，2022年11月因呼吸有啰音，到广州市第一人民医院门诊就医，做了肺部CT，总医疗费用480多元。当时CT、MRI等项目还未纳入门诊统筹，华姐需要全额自负。而最近，她“阳康”后又到医院做CT，发现同样的项目，自己只给了140元，统筹基金支付了70%。华姐说:“之前做是没得报销的，现在相对来说比以前好”。
No.4
三渠道保障用药享门诊待遇
有参保人反映
改革后虽然门诊费用提高报销了
但在药店享受待遇不够方便
对此，省医保局介绍
为了更好方便参保群众享受门诊待遇
广东正积极多渠道拓展提升就医用药保障服务
☛ 建立国家谈判药品“双通道”管理机制
拓展参保患者用药购药渠道，将定点零售药店纳入国家谈判药品供应保障范围，参保患者凭定点医疗机构开具的外配处方，到“双通道”零售药店购买国家谈判药品，享受与定点医疗机构相同的报销政策，更好地满足参保患者用药需求。
☛ 将“互联网+”复诊纳入医保支付范围
参保人在提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构复诊，发生符合规定的诊查费和药品费，医保基金按照线上线下一致的原则予以支付，方便参保人就医购药。
☛ 落实“长处方”医保报销政策
医保政策支持定点医疗机构根据参保患者病情需要，适当延长门诊单次处方用药天数，最长可达12周。
以广州市为例，现在正在推行药品“双通道”机制，目前已推出16家“双通道”定点医院和30家“双通道”定点药店，涵盖291个药品。在这样的机制下，参保人在医院开具处方外配流转到指定药店，在药店拿药并享受医保统筹基金报销；统筹基金报销部分采取“单行支付”，不纳入普通门诊年度报销限额。同时，参保人因常见病、慢性病和门诊特定病种，可以去医保互联网医院复诊，可以足不出户线上完成开药并进行实时医保报销，医保报销标准线上线下都一样，药品配送到家。
No.5
“亲情账号”如何绑定？
随着广东“门诊共济”改革逐项落地
职工医保参保人与家人
如何绑定“亲情账号”
操作流程如下
↓↓↓
家人参加居民医保没有职工医保个人账户
到药店买药无法刷医保个人账户怎么办？
随着广东“门诊共济”改革逐项落地
职工医保参保人与家人绑定“亲情账号”
也能共同享受到相关医保权益啦
体验“一码在手，医保无忧”的便利
一、“亲情账号”是什么？
亲情账号是广东省医疗保障局为落实《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，实现职工医保个人账户家庭共济，基于国家医疗保障信息平台，建立的账号共济使用关联功能。广东职工参保人员遵循自愿原则，通过“亲情账号”授权其配偶、父母、子女使用本人医保个人账户用于支付在定点医疗机构和定点零售药店就医购药发生的由个人负担的符合国家、省规定的费用（关于使用本人医保个人账户支付符合规定的参保缴费费用，根据各地公布的办理方式操作）。“亲情账号”关系绑定后可实现与医保电子凭证“亲情账户”衔接，实现个人账户在家庭成员之间的共济互助。
二、“亲情账号”可以给哪些亲属
代扣使用呢？
根据门诊共济改革精神，在职工医保参保人配偶、父母、子女正常参保情况下，双方通过绑定相关功能，实现职工医保个人账户与配偶、父母、子女共济使用。
三、“亲情账号”绑定亲属需要
哪些材料呢？
需提供授权人（职工医保参保人）和使用人（亲属）身份证件正反面扫描件、户口本首页、常住登记页扫描件和承诺书扫描件。
四、如何绑定家庭成员“亲情账号”？
目前“亲情账号”绑定可在支付宝、微信上的“粤医保”小程序进行操作。
微信已上线地市（绑定）：韶关、清远、汕头、阳江、湛江、河源。
支付宝已上线地市（绑定和代展码）：广州、珠海、汕头、佛山、韶关、梅州、惠州、东莞、中山、江门、阳江、湛江、茂名、清远、潮州、云浮。
01
支付宝渠道
步骤1：打开支付宝APP，搜索“粤医保”小程序，在【业务办理】板块点击【亲情账号绑定】。
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步骤2：进入【亲情账号绑定】界面，点击“绑定家庭成员子账户”，填写信息，上传材料，点击“提交”。
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步骤3：“提交成功”后，由地市医保经办机构进行审核。参保人可在“我的”—“办理事项”中查询审批状态。
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02
微信渠道
步骤1：职工参保人可以扫图中二维码，登录“粤医保”小程序，在【业务办理】模块点击【查看更多】—【业务办理】—【亲情账号绑定/解绑】线上为配偶、父母、子女绑定/解绑自己的职工医保账户。
步骤2：仔细阅读《温馨提示》后，勾选【已阅读以上信息并同意】，最后点击“我已阅读并同意”按钮。
步骤3：进入【亲情账号绑定/解绑】业务办理界面后，点击“添加共济关系”按钮，依次填写要绑定人员信息，上传相关材料，点击“提交”按钮即可完成绑定申请。
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步骤4：经本地医保经办部门审批通过后，在门诊共济关系绑定/解绑列表中，可以查看到绑定是否成功以及绑定人员信息。
五、参保人如何解绑亲属
“亲情账号”关系呢？
01
支付宝渠道
步骤1：参保人登录支付宝-“粤医保”小程序，【业务办理】—【亲情账号绑定】。
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步骤2：进入【亲情账号绑定】业务办理界面后，选定需要解绑的关系人，点击关系人旁的“解绑”按钮，弹出解绑提示，点击“解绑”即可解绑成功。
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02
微信渠道
步骤1：参保人可登录“粤医保”微信小程序，在【查看更多】—【业务办理】—选择【亲情账号绑定/解绑】；页面弹出“温馨提示”后请仔细阅读，勾选【已阅读以上信息并同意】，最后点击“我已阅读并同意”按钮。
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步骤2：选定需要解绑的关系人，点击“解绑”按钮，弹出解绑提示，点击“好的”即可解绑成功。可以在门诊共济关系绑定/解绑列表中确认解绑是否成功。
六、“亲情账号”家庭成员
如何展码消费？
职工参保人（授权人）在“粤医保”公共服务渠道（微信、支付宝）或授权绑定家人（使用人）亲情账号后，家人（使用人）需要通过医保电子凭证渠道（支付宝）的“亲情账户”专区绑定职工参保人（授权人）的医保电子凭证，从而在医保电子凭证服务页展示职工参保人（授权人）的医保电子凭证，并使用该凭证支付符合规定的费用。
步骤1：参保人在支付宝或微信“粤医保”小程序绑定亲情账号后，被绑定的家属可直接在支付宝APP上搜索“医保”，点击进入医保电子凭证渠道，找到【精选服务】—【医保亲情账户】；进入“亲情账户绑定”指引页面后，选择③【绑定医保亲情账户】。
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步骤2（该步骤为家庭成员选择职工参保人进行绑定）：选择要绑定的家庭成员——填写绑定家人信息（姓名、身份证、参保地）——被绑定的家庭成员进行刷脸身份认证——认证成功。
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步骤3：接下来由参保人进行刷脸身份认证——认证成功——服务开通确认，点击“同意授权告知”。授权成功后，家庭成员可展示职工参保人医保电子凭证进行代扣。
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温馨提示：微信渠道暂时仅支持绑定，代扣功能预计将于近期上线。