钙和维生素D不能补了？章振林教授给你答案

同志们，钙和维生素D还是很重要的！

记者丨古若、渝小苏

受访专家丨章振林教授  上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病主任

来源丨医学界内分泌频道

话说小编当初也是担心老妈绝经后患上骨质疏松才给她特地买了钙片和维生素D。要知道我国老龄化愈发严重，骨质疏松症的流行趋势也愈演愈烈，骨质疏松症还可能引发脆性骨折、骨骼畸形、活动能力下降、心血管疾病等多重并发症。

这下小编困惑了，JAMA这篇文章真的“靠谱”吗？补钙和维生素D真的没用吗？不知道大家是否也有同样的困惑呢？

带着这份困惑，小编采访了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员、上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病主任章振林教授。

钙剂/维生素D，该补还得补！

★ 骨质疏松防治：增加峰值骨量，延缓骨丢失

首先，骨骼强壮是维持人体健康的关键，成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。骨量随年龄的变化如下图所示：

骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。

★ 钙和维生素D是骨骼强壮不可或缺的两种营养素

钙不仅是骨骼的重要组成成分，还是人体不可缺少的重要矿物质，是维持神经与肌肉功能必不可少的重要元素。99%的钙存在于骨骼和牙齿之中，另外1%的钙大多数呈离子状态存在于软组织、细胞外液和血液中，与骨钙保持着动态平衡。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。

维生素D最主要的功能是帮助人体进行钙的吸收和利用，充足的维生素D可增加肠钙吸收。美国和英国老年病学会临床指南以及国际骨质疏松基金会的报告中，均认为维生素D是一种有效预防老年人跌倒的干预措施。维生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼质量，降低老年骨质疏松患者跌倒风险。

章教授还打趣说：“举个最简单的例子，体内维生素D含量高的人，过马路都会走得更快一些”。

★ 我国居民普遍钙和维生素D摄入不足

中国人与西方人饮食生活习惯不同，西方人好喝牛奶、食牛肉、晒日光浴，他们的钙摄入量相比更加充足。而中国人以高碳水化合物的膳食为主，我国南方居民多以大米为主食，北方以小麦粉为主。此外膳食纤维的摄人量较高，但动物性食物的摄入量较少，这就决定了大多数国人普遍钙摄入不足，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙仅400 mg。

2013版中国居民膳食营养素参考摄入量（表S1）建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200 mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。

当前中国城乡居民的膳食仍然以植物性食物为主，动物性食品为辅，但维生素D主要存在于海鱼、动物肝脏、蛋黄和瘦肉中，植物性食物几乎不含有维生素D。

维生素D除了食物来源之外，还可来源于人体自身的合成制造，也就是我们常说的多晒太阳，人体皮肤内的脱氢胆固醇经阳光紫外线照射会形成维生素D3。但我国大陆多数地区的冬春季节常是阴雨天气，阳光并不充足。

由此看来，在我国维生素D不足状况普遍存在。7个省份的调查报告显示：55 岁以上女性血清 25OHD平均浓度为18μg /L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。

因此对于我国居民，在加强营养的基础上，对于钙和维生素D摄入不足的人群，适量补充钙剂/维生素D是完全有必要的。

哪些人要补充钙剂和维生素D？

“食补是最好的，多吃富含钙的食物，如牛奶、乳酪等。患者就诊我们首先就要先问他们的饮食结构，一个从来不喝牛奶的人钙的摄入肯定是不够的。”章教授强调，补钙和维生素D首选调整生活方式，加强营养均衡膳食、充足日照和规律运动，之后才是补充钙剂和维生素D。

★ 高危人群更要注意补充钙和维生素D

体育锻炼少、容易跌倒、伴有糖尿病、炎性肠炎等疾病的高危人群更需注意钙和维生素D的补充。对于日光暴露不足和老年人等维生素 D 缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。骨质疏松症的主要危险因素见下表：

（点击图片查看大图）

这篇JAMA文章没有颠覆骨质疏松防治理念

谈及JAMA的这篇文章，章教授发表了一些自己的看法。

首先，JAMA发表的这个文章是一篇meta分析，纳入的是针对50岁以上的社区全人群进行的随机对照临床试验（RCT）。值得注意的有两点：

第一，这些RCT中没有骨密度检查的数据，这些人群有多少是骨质疏松人群尚不清楚，而对于骨质疏松患者而言，单独的补钙和维生素D是不够的，也显然无法明显降低其骨折风险。

第二，文章中骨折的种类并未细分是骨质疏松性（非暴力）骨折还是暴力骨折。

因此综合而言，我们无法从这篇meta分析中得出确切结论“健康的非骨质疏松老年人群补充钙/维生素D无法预防骨质疏松性骨折”，也就是说，这篇文章并未颠覆“健康老年人适量补充钙和维生素D可预防骨质疏松”这一观念。

章教授进一步指出，目前不少研究已经证实，补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险，但是仍然缺乏大规模随机对照试验。相比于欧美国家，我国在骨质疏松相关领域的研究相对较少一些，有待这一领域研究者们的共同努力。章教授还透露，相关大规模研究也正在积极筹备中。

骨质疏松治疗四大“拦路虎”

1、就诊率低

“老百姓知道得了这个病，不来看病。”章教授用一句最简单的话道出了骨质疏松就诊率低的现状。虽然近20年来上海骨质疏松症的检出率和就诊率已经明显提高，但我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间存在显著差异，整体的诊治率较低。

2、患者依从性差

“骨质疏松跟高血压、糖尿病同为慢性病，需要长期治疗。骨质疏松药物治疗至少需要坚持1年，比如口服二膦酸盐一年，一周一次；静脉二膦酸盐一年一针。有些患者来看过一次就不来了，依从性差是很大的问题，国外也存在这个问题。”章教授表示，很多患者对疾病危害的认识度低，坚持治疗的积极性不够，时间愈久，愈易忽视。

3、治疗见效慢

章教授指出，“骨质疏松不同于高血压，高血压吃药后很快就能降下来，骨质疏松治疗后往往不能立竿见影，短期内可能看不到明显的改善，一般要1年才有骨密度的提高，预防骨质疏松有可能需要3年才能见效。”

4、治疗手段较为单一

骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。目前骨质疏松治疗药物主要包括骨吸收抑制剂（二膦酸盐、降钙素等）、骨形成促进剂等，可供医务人员和患者选择的治疗药物种类不多，特别是骨形成促进剂种类较少，且有些药物价格昂贵。

临床热点问题答疑

1、补充钙剂和维生素D时，需要注意什么？

①骨质疏松患者长期服用活性维生素D和碳酸钙，约5%的人可能会导致高尿钙，应定期监测（每3-6个月）24小时尿钙、血钙、血磷、PTH等指标。

②高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

③临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

④钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量见表 S2，其中碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生， 适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。

2、在严重骨质疏松的患者应用静脉双膦酸盐达到三年后，评估低风险后，停药多久可以考虑再次启动双膦酸盐治疗？

应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如定期随访发现①身高进一步缩短，怀疑骨折或再次发生椎体骨折；②骨密度下降5%；③发生脆性骨折；④血检异常时可考虑再次启动治疗。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。

专家介绍

章振林 教授 

章振林，上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科主任，骨代谢病和遗传研究室主任。主任医师（2级岗位），教授，博士生导师，医学博士。2000年毕业于中国协和医科大学获内分泌专业博士学位。现任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会候任主任委员，上海医学会骨质疏松专科分会前任主任委员。上海市领军人才。

从事内分泌临床和研究工作20余年，以第一作者或通信作者在国内外专业期刊上发表论文近百篇，其中90篇被《科学引文索引》（SCI）收录，单篇最高影响因子为11.2。近年以负责人获得国家自然科学基金7项、973重大研究项目研究组长等。擅长代谢性骨病的诊治，对疑难代谢性骨病的诊治尤其有独到之处。

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