一个罕见病家庭的求医故事

以及，一家医院的罕见病防治体系探索。

作者丨朱雪琦

来源丨医学界

未来两周对林爽很重要，她要等一个结果，虽然有3/4的概率，这个结果是好的，但她依然很忐忑。

今年2月，林爽发现自己怀孕了，17周。因为夫妻俩都携带苯丙酮尿症隐形患病基因，意味着肚中的宝宝有1/4的概率患病。

“你家孩子特殊”

林爽的大儿子小晖今年5岁，出生后就被诊断患有苯丙酮尿症。

小晖看起来很正常，身高、体重都和同年人差不多。但是林爽知道儿子很特殊，常人吃的米、面，小晖都吃不了，他只能吃特殊的奶粉、蛋白粉。因为PAH基因变异，小晖的体内缺少苯丙氨酸羟化酶（PAH），使苯丙氨酸不能转化为酪氨酸(tyrosine，Tyr)，酪氨酸及其他正常代谢产物合成减少，血液中Phe含量增加，影响中枢神经系统发育。

这种特殊的饮食治疗将伴随小晖终生，一旦间断，就会出现认知发育障碍、小头畸形、癫痫发作等症状。症状一旦出现，就不可逆转。

最近一段时间，林爽发现小晖特别调皮，她开始担心。根据2019年出台的最新《罕见病诊疗指南》，苯丙酮尿症的临床表现，就包含“多动”这一表现，她害怕是因为儿子的饮食或者治疗出现差错。

从小晖出生后，林爽每个星期都要从家乡瓦房店去大连的医院看病，监测小晖吃下的东西有没有超过身体的负荷，每次往返车程三个小时。小晖需要专人照顾，林爽无法工作。而特殊的奶粉、蛋白粉费用不低，一个月就需要两三千元。

林爽和丈夫经济压力很大，也生活在巨大的心理压力下。“我们不愿意让别人知道（孩子的病），可能会歧视孩子”，林爽哽咽地说。

小晖要上幼儿园时，一家人就特别犯愁，家附近的大型幼儿园，小晖很想去，但因为幼儿园要求必须在园内吃午餐，小晖的饮食特殊，“幼儿园害怕承担责任，外带午餐又不允许，我最后无奈之下，只能把孩子送到农村去。”林爽说，和园长沟通时，自己最害怕听到“你家孩子特殊”这样的话。

“作为家长，我们的心理压力没人可以理解，尤其作为妈妈。”林爽希望，罕见病团体能够得到社会更多的关注。

概率

因为1/4的概率和较重的经济负担，林爽没想过要第二个孩子，三年前她曾经主动放弃过一个。这次发现怀孕时，已经17周了，她不忍心，决定给自己和孩子一个机会。

大连的医院诊疗条件有限，林爽一家来到了上海。在上海交通大学附属新华医院，林爽赶上了2月28日罕见病义诊。妇产科、小儿内分泌遗传和临床遗传中心的医生给出了建议，林爽需要尽快完成产前诊断。

新华医院有完整的产前诊断流程，两天时间内，在医生的指导下，一家人完成了采血，林爽做了羊水穿刺。采血是通过基因检测找到突变基因，羊水穿刺则检测肚中的宝宝有没有相同位点的突变。

对于苯丙酮尿症，产前诊断难度并不高。据“医学界”了解，目前新华医院已经拥有对150种单基因遗传病的产前诊断能力，产前诊断的多学科团队每年完成近700例疑难患者的诊治。

罕见病的产前干预有多重要？诊断临床遗传中心的医生季星以脊肌萎缩症（属于常染色体隐性遗传病）为例说明：这个病的发病率是1/10000，但是2010年，新华医院的团队做了上海市的摸底调查，2000个孕妇中基因携带率是1/40。

“国际上来说是1/40到1/60，这是很高的机率，美国的医学遗传协会、妇产科协会都建议把这个病作为孕前的常规筛查。”季星说。

筛查并不难，“通过一次简单的验血，就能检测出谁是携带者，准确率极高，而检测只需要几天时间。脊肌萎缩症完全可以能顾参照唐氏综合症预防的成熟模式。”临床遗传中心执行主任陈颖伟教授表示。

罕见病全链条防治体系

像小晖这样的苯丙酮尿症患儿在我国超过10万人，平均发病率为1/11800，在新华医院的长期随访系统中，有4300名这样的患者。

从2018年成为上海市唯一的罕见病诊治中心，2019年又成为全国第一批罕见病诊疗协作网络的省级牵头单位后，新华医院一直在摸索全链条的防治体系。“从怀孕前的筛查、儿童期的规范诊疗到一旦出现并发症后的多学科干预，新华医院摸索出了一些经验。”医院副院长潘曙明说。

摆在面前的一个很紧迫的问题是，如何解决罕见病医生比罕见病更罕见？

事实上，各个科室都存在罕见病，而罕见病的诸多并发症又触及各个学科，专科医生都可以成为罕见病医生。但是如果让他们单兵作战，转变难度极大。“只有在一个医疗资源高度集成的医疗机构内才能实现，罕见病的多学科参与，必须有一个完善的保障机制和能力。”潘曙明说。

但工作确实很难做，因为先要协同好本院的医生、科室。新华医院过去一年都在搭平台——从检测、诊疗再到管理。

肾脏科副主任医师林芙君兼任着罕见病诊疗中心秘书，她参与了很多协调工作。“打通”的过程必然会出现问题，但是也积累了很多经验。

脊肌萎缩症就是一个成功的案例，新华医院已经建立了从孕前筛查-产前诊断-新生儿筛查-疾病诊断-遗传咨询和再发预防-患者多学科治疗（神经、骨骼、消化、康复）-临床研究与新疗法开发等多学科参与的防治系统，这是罕见病诊治的先进模式。

林芙君认为，对于罕见病来说，这是医院工作推进最快的一年，她形容为“组合拳的一年”。从2018年6月份《第一批罕见病目录》发表，到不久前国家卫健委印发《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》，再到3月1日起，对首批21个罕见病药品和4个原料药，参照抗癌药对进口环节减按3%征收增值税。

“可能要把罕见病推到和肿瘤相当的地位，国家政策一直在释放这个信息。”林芙君说。

林爽心里的一颗石头也落地了，她从新华医院的医生处得知，小晖只要从儿童期开始规范治疗，之后的生活质量相当可观。

现在她祈祷自己能够是幸运的3/4，迎来一个健康的宝宝。

(文中林爽、小晖均为化名)

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