我国将面临“前所未有的公卫危机”，只因广泛使用这种致癌物……
“因为使用石棉，这些国家（中国、印度、巴西、俄罗斯）将面临前所未有的公共卫生危机。”在5月刊登于JAMA子刊的一篇文章中，来自浙江省医学科学院的陈天辉博士及其团队呼吁，“是时候在发展中国家全面禁用石棉了。”
在全世界已经有66个国家全面禁用石棉的大背景下，温石棉在中国仍然广泛使用。目前，我国是世界第二大石棉生产和消费国。
石棉的危害已经被学界广泛认可，它是I类致癌物，“包括温石棉在内的所有类型的石棉对人体均有致癌性。”世卫组织（WHO）在官方声明中写道。
但是这种I类致癌物并不为人所知，石棉的职业暴露和环境暴露到底影响了多少人的生命健康，同样缺乏准确的评估和统计。
看不见的石棉
石棉纤维不为肉眼所见，它非常小，因此很容易被吸入到下呼吸道。
在更广义的定义上，石棉其实是一类硅酸盐类矿物质，被分为温石棉和闪石类石棉，其中超过90%的石棉产品属于温石棉，被广泛应用于工业品制造中。
更多人对于石棉的认识来自“石棉瓦”，这种建筑材料因为良好的隔热性能，被广泛应用。静止状态的石棉是安全的，但是如果想要进行旧房改造或者装修，比如切开一块石膏板，石棉纤维就会泄露。
在生产和加工石棉的地方，石棉纤维飘浮在空气中，进入人体后，“巨噬细胞会吞噬石棉纤维，形成石棉小体。”北京朝阳医院职业病科主任叶俏教授长期致力于石棉导致的健康问题的研究，她解释说，石棉纤维吸入呼吸道会引起慢性炎症和纤维化，由此可能导致诸如胸膜斑和胸腔积液这样的良性胸膜疾病。“进一步引起弥漫性肺纤维化，就是石棉肺。同时，石棉纤维化还引起恶性肿瘤，包括肺癌、间皮瘤和消化系统肿瘤等。”
WHO直属的国际癌症研究机构（IARC）已将石棉列为人类I类致癌物。但是在上世纪90年代到21世纪初，单纯接触温石棉是否导致恶性肿瘤（尤其是肺癌）的问题曾是争论的热点。
目前已有大量证据表明，所有形式的石棉对人类都有致癌作用。在世卫组织的官方声明中，明确表示，“包括温石棉在内的所有类型的石棉对人体均有致癌性。”
与石棉联系最紧密的是恶性间皮瘤，这是一种罕见、预后很差且不易诊断的癌症。
这种发生在胸腔或腹腔内壁单层扁平上皮组织上的侵袭性恶性肿瘤，与长期的职业性石棉暴露具有极大的相关性。流行病学调查发现约80%的恶性间皮瘤患者有明确的石棉暴露史。
显微镜下见到的肺脏内灌洗出来的石棉纤维
图片来自支气管肺泡灌洗液图谱，德国U.Costabel教授著
由叶俏提供
石棉暴露
对于石棉暴露，很多人缺乏认知。
据世界卫生组织估计，世界上约有1.25亿人在工作场所接触石棉，每年有超过107000名工人死于和石棉相关的疾病。
我国已经全面禁止使用闪石类石棉，但是政府并没有颁布禁令完全禁止温石棉的使用。“在北京，温石棉被限制使用，但在中国其他地方，温石棉仍然普遍使用。”陈天辉博士的团队在上述论文中写道。
工人在工作场所面临的石棉暴露风险最高。中国制造商和建筑商消耗大量石棉，用于屋顶材料，墙壁，刹车片，垫圈和布料。因此接触石棉的主要是建筑或制造场所、造船厂的工人，以及工作场所有锅炉和保温管道的员工。而由于衣物上会残留石棉污染，这些工人的家庭成员同样会暴露在石棉风险的影响中。
石棉制品 / 世卫组织官网
“除了职业暴露以外，还有环境暴露。”叶俏告诉“医学界”，生产加工算职业暴露，使用消费则是环境暴露。
叶俏曾经诊断过一名石棉肺患者，他坚持认为自己从来没有接触过石棉。“我让他认真地想一想，他想了3个小时，急匆匆地回到诊室来告诉我。几年前，他在家庭装修时，在阳台上安装了石棉板，作为保温材料。”
另一位患者，家附近约100米是一个石棉制品的销售点，“他经常去石棉制品商店串门、聊天，后来得了石棉肺和肺癌。”
在叶俏诊断的病人中，石棉的环境暴露发生在各种各样的情境中。但是大多数时候，患者很难回忆起具体的暴露情形，或者对石棉的危害没有认识。“在石棉对人群的健康危害中，职业暴露、环境暴露是同等重要的。”叶俏强调。
84岁女性患者，1960-1980年曾在石棉厂从事配料工作，接触石棉粉尘，2015年患胸膜间皮瘤。上图胸部CT可见胸膜间皮瘤所致胸腔积液，以及石棉所致的良性胸膜斑。下图内科胸腔镜下见到壁层胸膜、脏层胸膜和膈胸膜“白瓷片样改变”和多发乳头状突起。图片由叶俏提供
2008年5月12日发生在四川汶川的地震摧毁了许多建筑物。这些建筑物的外墙、屋顶、窗户的遮阳棚及浴室都是用石棉水泥板搭建的。地震将这些水泥板破坏成小块，在裂缝处露出石棉纤维。在清理行动中，特别是当使用重型设备来拆除损坏的结构，将瓦砾装运到车辆上时，存在着释放大量石棉纤维的危险。
当时，WHO和联合国环境规划署联合特别提供震后安全清理工作技术说明，避免石棉的环境污染影响更多人的健康。
但是在日常生活中，石棉的环境暴露可能无处不在，而且不为人知。
废弃的石棉瓦片 / 《看不见的石棉危机》纪录片
“前所未有的公共卫生危机”
2016年播出的台湾纪录片《看不见的石棉危机》中，提出了一个问题：“是我们没有使用石棉，还是我们看不到石棉的灾害？”
如果石棉让我国面临前所未有的公共卫生危机，这种危机就和石棉（纤维）一样，目前是“看不见的”。
一个重要的原因是——大量研究已经证实，石棉暴露有长达20-50年的潜伏期（也有一种说法是10-40年）。
日本的一项跨国研究发现，二三十年前的石棉消耗量和二三十年后的恶性间皮瘤在各国的死亡率之间有正相关的关系。
叶俏则告诉“医学界”，在北京朝阳医院诊治的病人里，石棉导致的石棉肺平均潜隐期长达46.9年。
在石棉的危害被广泛关注和证实，上世纪80年代，诸如澳大利亚等国家已经全面禁止开采和使用石棉。作为一种有良好性能的材料，我国石棉消费量仍然位居高位。到了90年代，中国农村盖房仍然大量使用石棉瓦。
慈溪市是我国主要的石棉制品加工基地之一，从1960年至今已经有50多年的石棉加工史。该镇在上世纪60年代初至90年代初期间，有众多石棉制品企业及加工点，几乎家家户户都从事手纺石棉工作。慈溪市因此成为知名的石棉暴露地区。
2012年刊登在《浙江预防医学》上的论文《石棉暴露地区的居民死因暴露研究》表明，至1996年，慈溪共有33585名从事石棉接触相关工作的人员，年加工石棉量近6000吨。1997年对石棉作业工人进行体检时，石棉肺检出率在0.15% -7.84%之间。
1997年对慈溪市手纺温石棉女工肿瘤死亡的37年队列研究显示，其肺癌的发病率明显高于未接触石棉的人群。因呼吸系统疾病和肺癌死亡的女性中职业接触石棉的比例分别为76.67%和80.00%。
工人在石棉厂加工石棉 / 论文
而根据刊登在《国际流行病学传染病学杂志》上的《石棉所致恶性间皮瘤的流行现状及其早期诊断》，“我国间皮瘤相关的流行病学调查结果显示，2008-2012年间间皮瘤的发病率约为1.5/100万。我国1994-2008年间皮瘤的累计死亡人数仅为5107人。”
作者分析认为，“这可能与漏报有关。间皮瘤的标准化死亡率为0.8/100万，这也许与我国间皮瘤的登记程序不完善有关。”2011年，研究人员估计注册管理机构仅覆盖了13％的人口。
因为长达20-50年的潜伏期，以及机制性漏报，石棉相关疾病在我国的发病率，目前仍然难以准确评估。
2010年，60多个国家向世界卫生组织（WHO）报告了有关间皮瘤死亡人数的统计数据，但专家警告说，这些数据可能不完全准确。2005年，一项研究估计全球每年有多达43,000人死于这种侵袭性癌症。尽管许多国家的间皮瘤发病率增加，但2010年世界卫生组织报告的死亡人数不到15,000人。许多国家没有记录间皮瘤死亡。/ Asbestos.com
在上述论文中，陈天辉博士团队提出了一个模型，来评估石棉消费和间皮瘤发病率的关系。可以看到，在禁用石棉的国家，恶性间皮瘤的发病率已经达到高峰。但是在诸如巴西、俄罗斯、印度和中国这些仍然大量消费石棉的国家，未来几十年，发病率将会大幅提高。
蓝线代表禁用石棉的国家，黄线则代表限制使用但未完全禁用的国家；实线代表石棉消费量，虚线则代表预期的恶性间皮瘤的发病率
在台湾，1980年代是石棉使用的高峰，学者推测2030年是发病的高峰。欧洲工作安全与健康局局长Jukka Takala则认为，到2035年，中国每年因间皮瘤和相关疾病造成的死亡人数可能达到15,000人。
“是时候全面禁用石棉了”
鉴于未来几十年与石棉相关疾病的发病率将大幅提高，带来“前所未有的公共卫生危机”，陈天辉博士团队明确提出——“是时候在发展中国家全面禁用石棉了。”
石棉的危害已经得到了医学界的广泛认可，但是石棉的使用还牵扯快速工业化的其他问题，“重要的是考虑到人类暴露于旧建筑物中的石棉和建筑工地的废物倾倒，并继续控制石棉及其使用。”2018年刊发在《环境健康医学》上的另外一篇研究论文这样建议。
在日本，石棉暴露是一个非常重要的社会议题。2005年6月，日本媒体揭露久保田（クボタ）公司员工集体罹癌事件。1957至1970年代，该工厂以青石棉为原料制造石棉水泥管。资料显示，至2005年3月为止，久保田位于兵库县尼崎市工厂的员工已有105人死于石棉相关疾病，死亡人数超过该工厂全体员工的10％。
之后，日本其他工业城市也纷纷被媒体揭露有石棉工厂附近的居民罹患恶性间皮瘤。事件震撼了日本社会大众，让日本社会开始重视石棉的健康危害。从2008年起，日本全面对石棉制品进行封杀，包括禁止进口含有石棉成分的产品。
许多国家选择了全面禁止使用，其他一些国家正在审视石棉的危险。
截至2019年3月，共有66个国家禁止使用石棉，另有10个国家对其使用进行了限制 / Asbestos.com
2013年第66届世界卫生大会以60.26号决议要求世卫组织开展一项消除石棉相关疾病的全球运动。在WHA66.10号决议中通过了《2013-2020年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》：
结束全球各类石棉的使用；
帮助各国用更安全的替代品取代石棉材料；
改善石棉相关疾病的早期诊断，治疗和康复服务；
创建接触过石棉并提供医疗监控的人员登记
但是世卫组织也早已认识到，石棉不仅仅是个医学问题和健康问题。从整个全球的脉络来看，几乎在每一个工业先进国家，石棉都是一个非常重要的工业材料，曾经在历史上被大量的使用。
正如纪录片《看不见的石棉危机》中所言，“因为经济的因素，所以让我们对健康的风险比较忽略，尤其是这个健康风险是由比较底层的劳动阶层在承担。”
注：本文要感谢上海市肺科医院尘肺科主任毛翎在专业领域提供的指导
主要参考文献：
1）”High Time for Complete Ban on Asbestos Use in Developing Countries“，Tianhui Chen, MD, PhD; Xiao-Ming Sun, PhD; Licun Wu, MD；JAMA Oncol. 2019;5(6):779-780
2）“Asbestos neglect: Why asbestos exposure deserves greater policy attention”，Thomas Douglas, Laura Van den Borre；Health Policy 123 (2019) 516–519
3）“Adverse health effects of asbestos: solving mysteries regarding asbestos carcinogenicity based on follow-up survey of a Chinese factory”，Eiji Yano；Yano Environmental Health and Preventive Medicine (2018) 23:35
4）“石棉暴露地区的居民死因分布研究”，余迪芳，陈钧强，朱丽瑾，张幸，浙江预防医学，2012年第24卷第3期
5）“石棉所致恶性间皮瘤的流行现状及其早期诊断”，唐慧娟，陈天辉，蒋曦依，徐雷艇，陈天华，国际流行病学传染病学杂志，2017年8月第44卷第4期
本文首发：医学界
本文作者：朱雪琦
责任编辑：田栋梁
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