超支、拒付、罚款成“新常态”？医保改革给医院带来五大影响
新冠疫情的冲击，对每个人、每个家庭、每个单位、整个国家、全世界带来了不可估量的影响，医院更不能独善其身，医院运营压力陡增。实际上，在接下来一段时间内，医院不仅仅要面临外部的疫情冲击，还要适应内部医疗、医药、医保的改革，这些都要求医院将精益运营绩效管理提升到日常工作中。
3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确指出，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。
与现行医保按照“项目后付费”的医院运营绩效管理模式相比，运营绩效管理主要侧重激励多收入、多做项目重点激励，医保制度“九大”改革举措，对医院必将带来重大的影响和冲击，赋能医院精益运营绩效管理变革升级。
影响一：提高门诊报销范围，医院住院率受冲击
第一大改革举措：建立门诊共济保障制。《意见》指出逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
思考：取消医保个人账户，建立门诊共济保障制度，门诊看病报销范围扩大和比例提高，患者会更多地选择小病在门诊治疗，必将对医院的高住院率产生冲击，但是医保管控力度也会加大，门诊次均费用、DRG也将会成为医保支付控费的工具。
探讨：门诊共济保障制度，对于目前医院运营绩效管理向门诊激励导向，会带来影响和冲击，医院门诊绩效考核也必然顺应医保支付政策变化而变化。
影响二、统筹医卫资金，倒逼大医院下转病人
第二大改革举措：统筹医保和公卫资金使用。《意见》提出统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
思考：统筹医保和公卫资金使用，提高基层医疗机构的支付比例，这项改革顺应“一切以人民健康为中心”，从控制医保费用支付转型到预防少得病，通过医保支付引领，整合预防与医疗“两张皮”从形到神的融合，有助于提高公卫资金的使用效率和效益。
探讨：推行分级诊疗制度，医保支付具有重要的引领作用，加大向基层医疗机构或医共体支付倾斜，探索实行按人头打包付费，激励做实公卫工作，公卫做得好，百姓少生病，就医费用减少，就能把更多资金留给基层医疗机构，对外转医疗费用从打包付费中扣除，倒逼大医院下基层，真正推动分级诊疗。此项政策对于基层医疗机构而言是利好，运营管理需要“公卫与医疗”并重，绩效激励也需要大调整。
影响三、统筹层次提高，医保超支、拒付或成“新常态”
第三大改革举措：提高统筹层次。《意见》要求巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，推进省级统筹。
思考：医保统筹层级越高，抗风险共济能力越强，但是也容易导致大医院虹吸效应越强，不利于县区分级诊疗强基层目标的实现。由于现行的财政分级管理体制，城乡居民医保补贴和公卫补贴等需要当地政府财政支付，站在地方局部角度，都希望医保资金为当地民众服务，支持当地医疗机构发展，地方政府干预或人情博弈沟通成本就会大增。
探讨：医保统筹层次越高，医保监管成本就会越大，因此，医保统筹易采取“大数法则”，支付采取“小数法则”，通过设置提取医保共济基金，按照参保人头总额预算打包支付，充分调动县区地方政府对辖区内健康医保管理的积极性。医保支付制度改革牵一发而动全身，医保基金的有限性决定医保管控的力度必然加大，必然影响医院的医保收入，医保超支、拒付、罚款等有可能成为“新常态”，倒逼医院运营绩效管理顺应医保政策的变化。
影响四、“以药补医”结束，医院转向提供价值医疗服务
第四大改革举措：医保目录动态调整。《意见》指出完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。
思考：从基本药品目录和医用耗材目录调整到集中采购，到诊疗项目优化及定价，“三大目录”动态调整机制，“超级医保局”将充分发挥宏观调控作用，医院用药、使用耗材、开展诊疗项目，能否纳入医保支付目录，都对医院运营管理提出挑战。
探讨：原来医院“以药补医、以材补医、以检查补医”模式，必将随着医保目录动态调整而逐步终结，为价值买单时代到来，医院运营绩效管理必须紧紧围绕，提高医疗服务能力、强化成本控制、提高患者满意度的“价值医疗”，加强运营绩效管理设计。
影响五、创新医保协议管理，医院绩效激励导向大变
第五大改革举措：创新医保协议管理。《意见》提出，创新医保协议管理。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。
思考：创新医保协议管理，对医院来说更多的是约束条款会越来越多，通过医保协议强化对医院的考核评价，医院面对强势医保，对医保协议的重视程度会提高。
探讨：医保部门作为战略购买方，游戏规则的制定占主导地位，必然对过度医疗问题，通过对行为规范、服务质量和费用控制的考核，可以解除定点协议建立退出机制，在全民医保的当今，必将对医院将会带来致命的冲击，医院绩效激励导向必然要伴随医保政策方向。
总之，医保战略性购买发力，必将引领医改新时代，《意见》明确要求，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。医保战略购买发力，并与考核结果关联，直接影响医保基金支付。特别是明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。面对目前采取成本核算或项目点数，体现的多收多得或多做项目多得，在医保制度改革的引领下，赋能医院运营绩效管理变革迭代。
来源：医学界智库
作者：秦永方 誉方医管创始人兼顾问
校对：臧恒佳
责编：郑华菊